Secondo nuovi studi patiromer efficace nel ridurre l’iperkaliemia in pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF)
Patiromer, agente orale legante il potassio, può aiutare a tenere sotto controllo l’iperkaliemia nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) che assumono inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAASi), prevenendo così la necessità di interrompere il trattamento in corso o abbassarne le dosi di farmaci. È quanto dimostra lo studio DIAMOND, I cui risultati sono stati presentati all’American College of Cardiology 2022 (ACC2022) Scientific Session.
«Questi dati suggeriscono che è possibile controllare contemporaneamente il potassio e ottimizzare la terapia RAASi, e forse a lungo termine, migliorare gli esiti clinici, ma non abbiamo avuto abbastanza risultati per trarre conclusioni definitive al riguardo» ha detto Javed Butler, del Baylor Scott & White Research Institute di Dallas, nel corso della sua presentazione.
L’iperkaliemia è una delle ragioni principali per interrompere o ridurre la dose di qualsiasi terapia RAASi, inclusi ACE-inibitori, sartani (ARB o antagonisti del recettore dell’angiotensina), inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI) e antagonisti del recettore mineralcorticoide (MRA).
Secondo Butler, le attuali linee guida raccomandano di interrompere la terapia RAASi quando i livelli di potassio nel sangue superano 6 mmol/L e di abbassare le dosi e seguire strettamente i pazienti se i livelli sono compresi tra 5 e 6 mmol/L.
Difficile svolgimento dello studio a causa della pandemia di COVID-19
Lo studio DIAMOND da 389 centri è caduto vittima della pandemia di COVID-19 ed è stato messo in pausa e il suo endpoint primario è stato modificato di conseguenza.
Lo studio iniziale era stato progettato per valutare l’impatto di patiromer su morbilità e mortalità, ma è stato modificato in livelli di potassio nel sangue ed endpoint gerarchici prespecificati per valutare gli episodi di iperkaliemia e l’uso di RAASi a causa delle complessità della compilazione dei dati dei pazienti durante la pandemia.
Metodi e risultati della sperimentazione
Lo studio ha inizialmente esaminato 1.642 pazienti con HFrEF con storia di iperkaliemia (60%) o iperkaliemia attuale correlata alla terapia con RAASi (40%). Inizialmente, 1.195 pazienti che soddisfacevano i criteri di ammissibilità sono entrati in una fase di run-in per l’ottimizzazione della terapia RAASi più patiromer orale per un massimo di 12 settimane.
Di questi, 1.038 pazienti hanno completato la fase di run-in e 878 (85%) hanno raggiunto l’ottimizzazione della terapia RAASi. Questi pazienti sono stati quindi randomizzati a continuare con patiromer o passare al placebo.
A una mediana di 27 settimane, la variazione media dei livelli sierici di potassio è stata inferiore nel gruppo che ha continuato con patiromer rispetto al placebo (P < 0,001). Per l’endpoint secondario degli eventi di iperkaliemia con potassio sierico > 5,5 mmol/L, c’è stata una riduzione a favore del gruppo patiromer (HR 0,63; IC 95% 0,45-0,87). Allo stesso modo, per un altro endpoint secondario di tempo alla riduzione della dose di MRA, c’è stata una riduzione del rischio a favore del patiromer (HR 0,62; IC 95% 0,45-0,87).
Il numero totale di eventi iperkaliemici durante il periodo di studio è stato di 225 nel gruppo patiromer e 316 nel gruppo placebo (HR 0,66; IC 95% 0,53-0,81). Anche un’analisi del rapporto di vittoria degli esiti correlati all’iperkaliemia ha favorito patiromer rispetto al placebo (HR 1,53; IC 95% 1,23-1,91), così come l’uso completo di RAASi (HR 1,25; IC 95% 1,003-1,564).
Una ‘buona’ polifarmacia mirata all’ottimizzazione della terapia medica
Con le linee guida sulla gestione dell’HF rilasciate di recente, che sottolineano l’importanza di ottimizzare nell’HF tutte le terapie mediche dirette dalle linee guida (GDMT) il più rapidamente possibile, patiromer, che si lega al potassio e diminuisce il suo assorbimento nel tratto gastrointestinale, può essere tenuto in considerazione per aiutare a mantenere in terapia ottimale i pazienti a rischio di iperkaliemia nel momento in cui ulteriori ricerche potranno chiarire come utilizzare al meglio questa strategia di gestione aggiuntiva, ha commentato Craig Beavers, dell’Università del Kentucky di Lexington.
Mentre l’aggiunta di più farmaci in questa popolazione merita una seria considerazione, ha proseguito, è anche importante lottare per una polifarmacia ‘buona’ contro una ‘cattiva’.
«Una buona polifarmacia aiuta a raggiungere obiettivi e iniziative di trattamento» ha detto Beavers, aggiungendo che DIAMOND fornisce la prova che ci sono strumenti aggiuntivi che potrebbero presto aiutare i medici a raggiungere meglio gli obiettivi di ottimizzazione della terapia.
Commentando a sua volta lo studio, James Januzzi Jr, del Massachusetts General Hospital di Boston, si è congratulato con i ricercatori per aver completato lo studio in «condizioni globali assolutamente difficili» per uno studio che richiedeva il tipo di follow-up e di monitoraggio inizialmente previsti. Januzzi ha aggiunto che l’iperkaliemia è uno dei timori più comuni che i medici indicano per quanto riguarda le lacune da colmare nelle GDMT dei pazienti con HF.
Januzzi ha inoltre osservato che, nonostante il successo di patiromer nell’abbassare i livelli di potassio nel gruppo di trattamento, una percentuale sostanziale di pazienti trattati con placebo non aveva sviluppato iperkaliemia. Come Beavers, Januzzi ha detto che le domande principali da porsi ora sono: quando cercare potenzialmente aiuto sotto forma di patiromer e in quali pazienti.
Fonte:
Butler J. Patiromer for the management of hyperkalemia in subjects receiving renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors for heart failure with reduced ejection fraction: results from the DIAMOND trial. Presented at: ACC 2022. Washington, DC.