Uso dell’aspirina per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari: arrivano le nuove raccomandazioni USPSTF
La United States Preventive Services Task Force (USPSTF) ha finalizzato la sua posizione più dura sull’uso dell’aspirina per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari (CVD), concludendo che le persone di età pari o superiore a 60 anni che non hanno già malattie cardiache non dovrebbero iniziare ad assumere il farmaco. La decisione di iniziare l’aspirina in soggetti tra i 40 e i 59 anni, nel frattempo, dovrebbe essere presa sulla base del singolo paziente e solo se il rischio individuale di CVD a 10 anni è del 10% o superiore. Le nuove raccomandazioni sono state pubblicate su “JAMA”.
«Le prove indicano che il beneficio netto dell’uso di aspirina in questo gruppo è piccolo» concludono i membri dell’USPSTF, la stessa identica formulazione utilizzata quando il gruppo ha pubblicato le loro bozze di raccomandazioni lo scorso autunno. «Le persone che non sono ad aumentato rischio di sanguinamento e intendono prendere l’aspirina a basso dosaggio ogni giorno hanno maggiori probabilità di trarne beneficio».
Ad accompagnare le raccomandazioni c’è un rapporto di evidenza aggiornato e una revisione sistematica, uno studio di modellizzazione aggiornato per stimare i rischi e i benefici a lungo termine, diversi editoriali e una “pagina del paziente”.
Revisione sistematica e indicazioni più rigorose
L’ultimo aggiornamento dell’USPSTF, nel 2016, ha adottato un approccio leggermente più liberale rispetto al documento pubblicato oggi, utilizzando i 70 anni come limite per non raccomandare l’aspirina. Inoltre, la versione del 2016 non raccomandava l’aspirina per gli adulti di età inferiore ai 40 anni senza precedente CVD, ma stabiliva che l’aspirina potesse essere avviata per la prevenzione del cancro del colon-retto : quel consiglio è stato ora invertito.
Il nuovo rapporto sulle prove e la revisione sistematica, guidata da Janelle M. Guirguis-Blake, del Kaiser Permanente di Portland, delinea i dati e l’interpretazione a sostegno di tale conclusione.
Da notare che questo documento sembra aver abbandonato uno degli studi originariamente considerati nella bozza di raccomandazioni e rapporto di evidenza dello scorso anno, che si riferiva a 13 «studi randomizzati e controllati di buona qualità» di aspirina per la prevenzione delle CVD, per un totale di 161.680 pazienti.
Il documento attuale si riferisce a soli 11 studi randomizzati controllati, per un totale di 134.470 pazienti e uno studio pilota di 400 pazienti. Nella revisione e nel riassunto aggiornati, l’aspirina a basso dosaggio è stata associata a una significativa diminuzione degli eventi principali di CVD (OR 0,90; IC 95% 0,85-0,95), con un’entità simile di beneficio per gli esiti CVD analizzati individualmente. L’aspirina a basso dosaggio è stata anche associata ad aumenti significativi del sanguinamento maggiore totale (OR, 1,44; IC 95% 1,32-1,57).
«L’aspirina a basso dosaggio è stata associata a piccole riduzioni del rischio assoluto nei principali eventi di CVD e piccoli aumenti assoluti nel sanguinamento maggiore» concludono Guirguis-Blake e colleghi. Inoltre, «i risultati del cancro del colon-retto erano meno robusti e altamente variabili».
Nello studio di modellizzazione, condotto da Steven P. Dehmer, dell’Health Partners Institute di Minneapolis, che ha utilizzato la microsimulazione, i ricercatori hanno stimato i benefici e i danni a lungo termine per ipotetiche coorti di uomini e donne statunitensi di età compresa tra 40 e 79 anni con un rischio fino al 20% a 10 anni per un evento CVD aterosclerotico e senza precedenti storia di CVD o elevati rischi di sanguinamento.
Gli autori hanno concluso che qualsiasi beneficio per l’aspirina nella prevenzione delle CVD sarebbe probabilmente limitato ai pazienti con un rischio CVD “più alto” a 10 anni, che hanno iniziato ad assumere presto l’aspirina presto.
In precedenza tre studi sfavorevoli
Il nuovo documento USPSTF arriva sulla scia di una serie di studi in diversi sottogruppi di pazienti che hanno effettivamente chiuso la porta all’aspirina in prevenzione primaria, tra cui ASPREE nei pazienti anziani, ARRIVE in quelli a rischio moderato di malattia e ASCEND in pazienti con diabete.
Una meta-analisi completa ha legato quelle prove in un arco. Come tale, questo particolare documento statunitense segue altre organizzazioni sanitarie che hanno già assunto una posizione più dura sull’aspirina come mezzo per prevenire l’insorgenza di CVD, tra cui la Food and Drug Administration degli Stati Uniti, le linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association 2019 per la prevenzione primaria e le Linee guida 2021 per la prevenzione delle CVD della Società Europea di Cardiologia (ESC).
Maggiore accento sulla prevenzione secondaria
«Dobbiamo sottolineare che le linee guida USPSTF sono solo per la prevenzione di un primo infarto o ictus, per la prevenzione primaria» ha sottolineato Jeffrey Berger, del NYU Langone Health di New York in uno degli editoriali che accompagnano l’ultimo documento USPSTF.
«Se qualcuno è in trattamento con aspirina perché ha già malattie cardiache o vascolari stabilite, quei pazienti, se il loro medico ha detto loro di assumere aspirina, dovrebbero proseguire. Nessuno dovrebbe interrompere il farmaco loro prescritto, secondo me, senza avere una discussione con il loro fornitore di assistenza sanitaria» ha scritto Berger.
In una dichiarazione, Donald Lloyd-Jones, della Northwestern University Feinberg School of Medicine di Chicago, presidente dell’American Heart Association, ha fatto eco a tali raccomandazioni, sottolineando che la nuova guida USPSTF è per la prevenzione primaria, non secondaria. L’aspirina a basso dosaggio, ha aggiunto, non è una terapia appropriata per prevenire un primo infarto miocardico o ictus «nella maggior parte delle persone».
«Continuiamo a sollecitare i medici a essere estremamente selettivi quando prescrivono l’aspirina per adulti senza CVD note”, secondo Lloyd-Jones, che ha anche scritto un editoriale. «Per esempio, le persone con un rischio più elevato di sanguinamento gastrico o intracerebrale non dovrebbero assumere aspirina per prevenire un evento CV. L’aspirina dovrebbe essere limitata solo a quegli adulti a più alto rischio di CVD a causa della presenza e della gravità di altri fattori di rischio, come il fumo, l’ipertensione, il diabete di tipo 2, il colesterolo alto o una significativa storia familiare, e che hanno anche un rischio molto basso di sanguinamento».
Un editoriale di Allan S. Brett, della University of Colorado School of Medicine, Aurora), pubblicato insieme ad altri articoli, cerca di mettere gli ultimi documenti in prospettiva.
«I pazienti la cui filosofia generale di assistenza medica è ‘non mi prescriva farmaci per me a meno che non ci siano forti prove a sostegno” non dovrebbero iniziare la profilassi dell’aspirina, mentre coloro che favoriscono interventi preventivi anche in casi limite potrebbero ragionevolmente optare per l’assunzione di aspirina» scrive Brett. «Ma altri pazienti possono «chiedere a un medico di fiducia di decidere per loro» continua, «mentre un altro gruppo vorrà una discussione dettagliata e previsioni di benefici netti individualizzati».
Questo obiettivo, tuttavia, «è illusorio» dice. «E i medici non dovrebbero fingere il contrario. Per tali pazienti, l’approccio migliore è che i medici siano a conoscenza dei dati sulla prevenzione primaria con l’aspirina. La lettura attenta della nuova linea guida USPSTF e la sua revisione delle prove di accompagnamento, e il familiarizzare con i tre studi più recenti sull’aspirina, è un buon modo per prepararsi a questi incontri clinici».
Bibliografia:
US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, et al. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022;327:1577-84. doi: 10.1001/jama.2022.4983. Link
Brett AS. Should Patients Take Aspirin for Primary Cardiovascular Prevention?: Updated Recommendations From the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2022;327:1552-4. doi: 10.1001/jama.2022.2460. Link