Il trattamento antibiotico guidato dalla colorazione di Gram determina risposte cliniche non inferiori nei pazienti affetti da polmonite associata a ventilatore
Rispetto al trattamento basato sulle linee guida, il trattamento antibiotico guidato dalla colorazione di Gram determina risposte cliniche non inferiori nei pazienti affetti da polmonite associata a ventilatore (VAP), ricoverati in Terapia Intensiva. Questo il messaggio principale proveniente da uno studio recentemente pubblicato su Jama Network Open che suggerisce anche come la l’antibioticoterapia guidata dalla colorazione di Gram riduce anche in modo significativo l’impiego degli antibiotici ad ampio spettro senza effetti negativi.
Razionale e disegno dello studio
La colorazione di Gram dei campioni respiratori di pazienti con VAP ricoverati in Terapia Intensiva rappresenta un metodo relativamente semplice ed economico per guidare in modo appropriato l’antibioticoterapia, scrivono i ricercatori nell’introduzione allo studio.
Tuttavia, I risultati della letteratura a questo riguardo sono contrastanti relativamente all’utilità clinica della colorazione di Gram e alla sua accuratezza nell’identificare gli agenti patogeni causa di infezione e nel limitare in modo sicuro il sovrautilizzo degli antibiotici ad ampio spettro.
L’obiettivo del trial multicentrico appena pubblicato è stato quello di mettere a confronto la risposta clinica all’antibioticoterapia guidata dalla colorazione di Gram rispetto al trattamento antibiotico ad ampio spettro, guidato in base alle linee guida esistenti, in pazienti con VAP.
Entrando più in dettaglio, lo studio di non-inferiorità in questione, noto con la sigla GRACE-VAP, condotto in aperto, ha reclutato 206 pazienti in terapia intensiva (mediana età= 69 anni; IQR= 54-78); 141 pazienti di sesso maschile, pari al 68,4% del campione di pazienti in toto), provenienti da 12 strutture ospedaliere nipponiche nel corso del biennio 2018-2020.
Costituivano fattori di inclusione nel trial un’età pari o superiore a 15 anni, insieme ad una diagnosi di VAP e ad un punteggio modificato di infezione clinica polmonare pari o superiore a 5.
I pazienti sono stati randomizzati ad antibioticoterapia guidata dalla colorazione di Gram (n=103) o ad antibioticoterapia basata sulle linee guida esistenti (n=103).
L’endpoint principale dello studio era rappresentato dal tasso di risposta clinica al completamento della terapia antibiotica, incluso il miglioramento o la mancata progressione dei rilievi radiografici iniziali, la risoluzione dei segni e dei sintomi di polmonite e la mancata risomministrazione di antibiotici, con un margine di non inferiorità fissato al 20%.
Tra gli endpoint secondari, invece, avevamo l’inizio del trattamento con agenti anti-Pseudomonas e anti S. aureus meticillina-resistente (MRSA), la mortalità a 28 giorni, i giorni fuori dal reparto di Terapia Intensiva (ICU-free), i giorni liberi da ventilazione e gli eventi avversi.
Risultati principali
In totale, è stata osservata una risposta clinica al trattamento assegnato dalla randomizzazione in 79 pazienti (76,7%) del gruppo “antibioticoterapia guidata dalla colorazione di Gram) e in 74 pazienti (71,8%) del gruppo “antibioticoterapia basata sulle linee guida” [differenza rischio= 0,05; IC95%= -0,07; 0,17; p<0,001 per dimostrare la condizione di non inferiorità].
Non solo: rispetto al gruppo sottoposto ad antibioticoterapia guidata in base alle linee guida, nel gruppo sottoposto ad antibioticoterapia basata sulla colorazione di Gram si è avuta una riduzione d’impiego degli agenti anti-Pseudomonas (30,1%; IC95%=21,5%-39,9%; P < 0,001) e anti-MRSA (38,8%; IC95%= 29,4%-48,9%; P<0,001).
L’incidenza cumulativa della mortalità a 28 giorni è stata pari al 13,6% (n=14) vs. 17,5% (n=18) ‘per il gruppo sottoposto ad antibioticoterapia guidata dalla colorazione di Gram e per il gruppo di confronto, rispettivamente (p=0,39).
E’ stata effettuata una intensificazione del trattamento in base ai risultati delle colture in 7 pazienti (6,8%) del gruppo sottoposto ad antibioticoterapia guidata dalla colorazione di Gram e in un paziente (1%) del gruppo sottoposto ad antibioticoterapia in base alle linee guida (p=0,03).
Da ultimo, non sono emerse differenze significative tra i due gruppi in studio relativamente al numero di giorni fuori dalla Terapia Intensiva, al numero di giorni liberi da ventilazione e agli eventi avversi.
Riassumendo
Nel commentare i risultati, gli autori dello studio hanno ammesso un importante limite metodologico del lavoro da loro pubblicato: la ridotta numerosità di pazienti con VAP severa o shock settico inclusi nel trial, casi nei quali la colorazione di Gram e il restringimento della copertura antibiotica ad ampio spettro potrebbe essere non appropriata.
Ciò detto, “…i risultati del trial GRACE-VAP hanno chiaramente dimostrato che il trattamento guidato dalla colorazione di Gram, rispetto al trattamento basato sulle linee guida esistenti, ha ristretto in modo significativo l’ìmpiego degli antibiotici ad ampio spettro senza fare danni – scrivono i ricercatori nelle conclusioni del lavoro – permettendo il raggiungimento di risposte cliniche non inferiori nei pazienti con VAP ricoverati in Terapia Intensiva”.
“Questo dato – aggiungono – suffraga il possibile impiego della colorazione di Gram nel setting della Medicina d’Urgenza al fine di contrastare la diffusione dei patogeni “multidrug resistant” (MDR)”.
Bibliografia
Yoshimura J et al. Effect of Gram Stain–Guided Initial Antibiotic Therapy on Clinical Response in Patients With Ventilator-Associated Pneumonia The GRACE-VAP Randomized Clinical TrialJAMA Network Open. 2022;5(4):e226136. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.6136