Migliori risultati con l’avvio della somministrazione di sacubitril/valsartan entro tre mesi da una diagnosi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta
Rispetto un inizio più tardivo di trattamento, l’avvio della somministrazione di sacubitril/valsartan entro tre mesi da una diagnosi di insufficienza cardiaca (HF) con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) è risultato correlato a migliori esiti clinici e a un più precoce rimodellamento inverso ventricolare sinistro (LV). È quanto risulta da uno studio pubblicato su “ESC Heart Failure”.
Nonostante i pazienti che avevano iniziato il trattamento con sacubitril/valsartan precocemente mostrassero una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) inferiore al basale, sono stati osservati miglioramenti sotto forma di rimodellamento inverso LV in meno di 6 mesi, riportano gli autori, guidati da ji-Hye Oh, del Dipartimento di Cardiologia della Scuola di medicina e Istituto per le scienze mediche presso l’Università Keimyung di Daegu (Corea del Sud).
«La mortalità a un anno ha raggiunto il 20% e quella a 5 anni dal 53% al 67% dopo la diagnosi di HF. La prevalenza di HFrEF ha continuato ad aumentare nonostante i progressi nelle modalità terapeutiche per le malattie cardiovascolari, a causa di una crescente prevalenza di una popolazione sempre più anziana. Tuttavia, negli ultimi anni, la disponibilità di sacubitril/valsartan, inibitore del recettore dell’angiotensina-neprilisina, si è dimostrato sicuro ed efficace nella gestione dei pazienti con HFrEF» sottolineano gli autori.
Nello studio PARADIGM-HF, sacubitril/valsartan ha ridotto il rischio di morte e l’ospedalizzazione HF nei pazienti con HFrEF rispetto all’ACE-inibizione con enalapril. Un altro studio precedente, PIONEER-HF, ha dimostrato che il trattamento dell’HF acuta scompensata con sacubitril/valsartan conferiva una maggiore riduzione del peptide natriuretico N-terminale di tipo pro-B (NT-proBNP) rispetto a enalapril.
Inoltre, sacubitril/valsartan è stato associato a rimodellamento inverso cardiaco con miglioramenti della funzione sistolica LV e riduzione di NT-proBNP, secondo dati pubblicati su JAMA.
Differenze significative con l’avvio prima o dopo tre mesi
I ricercatori hanno valutato se l’inizio precoce di sacubitril/valsartan, definito come inferiore a 3 mesi, dopo la diagnosi di HFrEF fosse più vantaggioso rispetto a un inizio successivo, definito come pari o superiore a 3 mesi. Sono stati arruolati un totale di 115 pazienti, di cui 67 hanno iniziato sacubitril/valsartan precocemente (periodo medio: 52,1 giorni) e 48 più tardivamente (periodo medio: 201,8 giorni).
L’esito primario era un composito di ospedalizzazione HF e morte cardiaca. Gli esiti secondari includevano ospedalizzazione HF, morte cardiaca, morte per tutte le cause, aritmia ventricolare significativa e prove di rimodellamento inverso cardiaco come il cambiamento di LVEF durante il follow-up.
I partecipanti al gruppo sacubitril/valsartan precoce erano più giovani (58 anni vs. 65 anni; P = 0,01), di peso maggiore (72,1 kg contro 66 kg; P = 0,042), con minori episodi di malattia renale cronica (14,9% vs 35,4%; P = 0,011), più frequentemente ipertesi (56,7% vs 33,3%; P = 0,013), con pressione arteriosa (BP) diastolica media più alta (73,3 mmHg vs 68,2 mmHg; P = 0,046) e BP più elevata (89,3 mmHg vs 84,8 mm Hg; P = 0,072), con livelli più elevati di emoglobina (14,2 g/dL vs 13 g/dL; P = 0,004) e di alanina aminotransferasi (32,7 U/L vs 20,6 U/L; P = .011) rispetto al gruppo con inizio tardivo di trattamento.
Inoltre, la frazione di eiezione (EF) media nel gruppo ‘precoce’ era inferiore rispetto al gruppo ‘tardivo’ (21,3% vs 24,8%; P = 0,012); tuttavia, i ricercatori non hanno trovato differenze nelle dimensioni delle camere dell’atrio sinistro e dell’LV.
Maggiore sopravvivenza libera da eventi con intervento medico precoce
Durante un follow-up mediano di 721 giorni, l’esito primario si è verificato nel 18,3% della coorte complessiva, inclusi il 10,4% del gruppo sacubitril/valsartan precoce rispetto al 29,2% nel gruppo tardivo (P = 0,01).
I ricercatori riferiscono che la curva di sopravvivenza di Kaplan-Meier indicava una migliore sopravvivenza libera da eventi durante il follow-up nel gruppo sacubitril/valsartan precoce rispetto a quello tardivo (log-rank P = 0,017).
Non ci sono state differenze significative negli esiti secondari di morte cardiaca (1,5% vs 2,1%; P = 0,811), morte per tutte le cause (1,5% vs 4,2%; P = 0,375) e aritmia ventricolare (3% vs 0%; P = 0,227) tra i gruppi con avvio precoce e tardivo di sacubitril/valsartan.
Nonostante una LVEF basale inferiore nel gruppo sacubitril/valsartan precoce, a 6 mesi l’LVEF media era più alta nel gruppo precoce rispetto a quello tardivo (35,2% vs 27,8%; P = 0,007). All’ultimo follow-up, i gruppi avevano una LVEF simile (precoce, 40,7%; tardivo, 39,4%; P = 0,686).
Il rimodellamento inverso atriale sinistro è stato meno evidente nel gruppo con utilizzo tardivo durante il periodo di follow-up, con un volume atriale finale medio di 43,6 ml/m2 nel gruppo tardivo rispetto a 55,2 ml/m2 in quello precoce (P = 0,011). Altre metriche del rimodellamento LV avevano traiettorie simili in entrambi i gruppi.
Implicazioni per la pratica quotidiana
«I recenti aggiornamenti delle linee guida HF raccomandano l’uso di sacubitril/valsartan come trattamento iniziale dopo la stabilizzazione dell’HF acuta scompensata durante il ricovero in ospedale» scrivono I ricercatori. «Le linee guida HF hanno raccomandazioni di classe I per quanto riguarda l’uso di dosi adeguate del farmaco ottimale. Tuttavia, non è infrequente essere dimessi dall’ospedale senza un uso sufficiente del farmaco a causa di vari fattori (dipendenti sia dal paziente sia dal medico)».
«Sulla base dei risultati di questo studio» concludono Oh e colleghi «è importante iniziare il trattamento con sacubitril/valsartan il prima possibile, anche nei pazienti con HF che sono stati dimessi dall’ospedale senza il suo utilizzo».
Bibliografia:
Oh JH, Lee JM, Lee HJ, et al. The benefits of the earlier use of sacubitril/valsartan in de novo heart failure with reduced ejection fraction patients. ESC Heart Fail. 2022 Apr 28. doi: 10.1002/ehf2.13940. [Epub ahead of print] Link