Un gruppo di ricercatori ha indagato il concetto di “golden hour” nell’ictus e ha scoperto che un intervento ultra-precoce è un obiettivo raggiungibile
Un gruppo di ricercatori ha ‘alzato l’asticella’ sul concetto di “golden hour” nell’ictus attraverso la scoperta che un intervento ultra-precoce è un obiettivo raggiungibile. È quanto emerge dai risultati dello studio FAST-MAG pubblicati su “Stroke”.
Lo studio FAST-MAG, dalla ‘golden hour’ alla ‘platinum half-hour’
Lo studio FAST-MAG, originariamente progettato per testare il magnesio come agente neuroprotettivo, ha visto il 12,1% di 1.680 pazienti con ictus trattati da paramedici entro 30 minuti dall’ultimo momento in cui era noto che stessero bene, spiegano gli autori, guidati da Fatima Pariona-Vargas, della Scuola di Medicina dell’Università Nazionale di Cajamarca (Perù).
La somministrazione di magnesio entro questa cosiddetta “mezz’ora di platino” non ha portato a migliori risultati funzionali a 3 mesi. «Tuttavia, una volta che una terapia benefica in grado di essere avviata in ambulanza diventa disponibile, il trattamento nella mezz’ora di platino è probabilmente associato al beneficio massimale dell’intervento», sostengono gli autori.
Dati i preziosi minuti trascorsi in attesa che l’EMS (Emergency Medical Service: professionisti della salute fondamentali nel garantire l’arrivo del paziente colpito da ictus in ospedale, in tempo per I trattamenti salvavita, NdR) arrivi sulla scena e trasporti il paziente, il trattamento preospedaliero è probabilmente l’unico modo pratico per impiegare interventi sull’ictus entro la mezz’ora di platino, affermano i ricercatori.
Il tasso del 12,1% di trattamento entro 30 minuti da parte dei paramedici FAST-MAG è «molto impressionante», commenta James Grotta, neurologo vascolare presso il Memorial Hermann Health System e direttore della Houston Mobile Stroke Unit. «Lo studio sottolinea l’importanza e il valore potenziale di spostare il trattamento in ambiente preospedaliero».
Ideale l’impiego di agenti neuroprotettivi senza passare per l’imaging
Gli agenti neuroprotettivi teoricamente sarebbero adatti a un trattamento preospedaliero sicuro e ultra-precoce tanto dell’ictus emorragico che di quello ischemico. La speranza è che gli agenti consentano alle ambulanze regolari di saltare l’imaging necessario per distinguere tra i due tipi di ictus quando si applica la trombolisi endovenosa (IV) e altri trattamenti.
Un buon neuroprotettore potrebbe consentire ai soccorritori più tempo per altre terapie una volta confermato che il paziente ha un ictus emorragico o ischemico, afferma Tudor Jovin, neurologo dell’ictus della Cooper Medical School della Rowan University di Camden. Eppure i ricercatori non sono ancora riusciti a identificare un buon agente. NA-1 è il solo neuroprotettore ancora attualmente in fase di indagine nello studio FRONTIER.
Sebbene FAST-MAG non sia riuscito a mostrare l’efficacia del magnesio preospedaliero IV </= 2 ore dall’insorgenza dell’ictus, questo elemento, essendo un antagonista del glutammato, potrebbe ancora rivelare di esercitare effetti neuroprotettivi se somministrato molto presto e studiato in un campione più ampio, suggerisce Grotta. Per quanto riguarda la terapia di riperfusione rapida, prosegue, tenecteplasi (TNKasi) mostra promesse per una somministrazione rapida – forse fattibile nei primi 30 minuti.
«Penso che nel trattamento dell’ictus acuto stiamo entrando in una nuova era in cui questo tipo di approcci stanno diventando fattibili» sostiene Jovin, il quale osserva che – oltre alle terapie preospedaliere – ci deve essere anche un rilevamento più rapido dell’ictus sul campo. A tal fine, sono in fase di sviluppo dispositivi per rilevare gli ictus quando si verificano.
I pazienti candidati al trattamento ultra-precoce
Pariona-Vargas e colleghi hanno condotto un’analisi esplorativa dello studio di fase III FAST-MAG. I partecipanti allo studio avevano un’età media di 69 anni e il gruppo comprendeva circa il 45% di donne. I pazienti hanno ottenuto un punteggio mediano di 4 sulla Los Angeles Motor Scale e di 8 sui deficit nella early-hospital NIH Stroke Scale. In FAST-MAG, alcuni pazienti avevano maggiori probabilità di essere trattati nella mezz’ora di platino:
- ischemia cerebrale acuta: pazienti con gravi deficit motori alla prima valutazione preospedaliera e in giovane età;
- emorragia intracranica: donne e persone con deficit motori più gravi.
Jovin evidenzia l’alto tasso di diagnosi corretta dell’emergenza vascolare da parte dei paramedici nell’ambito dello studio, poiché solo il 2,5% dei pazienti FAST-MAG ha rivelato di avere in realtà solo sintomi simil-ictali.
Gli autori riconoscono che nello studio mancavano i risultati di routine dell’imaging precoce dei vasi dopo l’arrivo in ospedale e l’imaging di follow-up. Ciò ha impedito loro di valutare l’impatto dell’occlusione di grandi vasi alla presentazione precoce e li ha anche lasciati all’oscuro riguardo sia alla crescita dell’infarto dopo l’arrivo in ospedale sia all’espansione dell’ematoma.
Verso un’evoluzione degli interventi preospedalieri
«Questi dati preparano il terreno per futuri studi clinici volti a testare il tipo di trattamenti preospedalieri che saranno necessari per i pazienti colpiti da ictus durante questa cruciale finestra temporale di platino» afferma Anthony Kim, direttore medico dell’Università della California San Francisco Comprehensive Stroke Center.
Nel frattempo, aggiunge Kim, le agenzie di EMS e i dipartimenti di medicina d’urgenza stanno già utilizzando altre strategie per ridurre i tempi di trattamento dei pazienti con ictus: dal miglioramento della consapevolezza pubblica circa i sintomi dell’ictus al rinnovamento del triage preospedaliero e dei protocolli di instradamento. «Il concetto di fondo» sintetizza Grotta «è che si attenderebbero risultati migliori con un trattamento precoce».
Bibliografia:
Randhawa AS, Pariona-Vargas F, Starkman S, et al. Beyond the Golden Hour: Treating Acute Stroke in the Platinum 30 Minutes. Stroke. 2022 May 12. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.036993. [Epub ahead of print] Link