La trombolisi endovenosa per l’ictus acuto sembra sicura per i pazienti che hanno recentemente ricevuto una terapia anticoagulante orale diretta (DOAC)
La trombolisi endovenosa (IVT) per l’ictus acuto sembra sicura per i pazienti che hanno recentemente ricevuto una terapia anticoagulante orale diretta (DOAC). È quanto suggerisce un nuovo studio osservazionale, presentato all’European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2022, a Lione (Francia). Ciò ha spinto i ricercatori a chiedersi se le linee guida che ne limitano l’uso debbano essere aggiornate.
I ricercatori hanno scoperto che gli utilizzatori di DOAC avevano significativamente meno probabilità di sviluppare emorragia intracerebrale sintomatica (sICH) dopo IVT, e se non ci fosse differenza nell’indipendenza funzionale a 3 mesi rispetto ai pazienti che avevano ricevuto una ricevuto IVT ma non DOAC.
«Al momento, le linee guida rappresentano davvero una barriera e un segnale di stop di fronte alla più importante terapia di riperfusione medica, che è la trombolisi» ha detto il ricercatore principale Jan Purrucker, professore di Neurologia presso l’Ospedale Universitario di Heidelberg. «La domanda principale a cui dobbiamo rispondere è: l’IVT è sicura nei pazienti con ictus ischemico acuto pretrattati con anticoagulanti orali diretti oppure no?» ha aggiunto.
Presunti problemi di sicurezza in termini di emorragia intracerebrale
Ben il 20% dei pazienti con fibrillazione atriale sperimenta un ictus ischemico durante la terapia con DOAC. La terapia di riperfusione con alteplase per via endovenosa è considerata lo standard di cura per l’ictus ischemico acuto, ma le attuali linee guida non raccomandano l’uso di IVT nei pazienti che recentemente hanno ricevuto un DOAC, a causa di problemi di sicurezza che i ricercatori affermano non essere supportati da forti evidenze cliniche.
Un recente studio non ha trovato differenze significative in termini di sICH tra i pazienti che hanno ricevuto alteplase IV per ictus ischemico acuto entro 7 giorni dalla terapia con anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K.
Raccomandazioni molto rigorose che ostacolano la pratica quotidiana
«Nella nostra pratica clinica quotidiana, affrontiamo molti pazienti che hanno ricevuto anticoagulazione orale, molti con fibrillazione atriale, ma anche molti altri indicatori, e soffrono di ictus ischemico» ha detto Purrucker. «Di solito non sono idonei per la terapia di riperfusione medica a causa di raccomandazioni di linee guida al momento piuttosto rigorose. Questo è un problema clinico quotidiano».
Purrucker e colleghi hanno lanciato – in Nuova Zelanda e Svizzera – uno studio internazionale di coorte osservazionale e multicentrico per esaminare il problema.
Dallo studio dati in controtendenza
I ricercatori hanno raccolto dati su pazienti con ictus ischemico che avevano ricevuto l’ultima volta la terapia DOAC 48 ore o meno prima dell’evento o la cui ultima assunzione era sconosciuta e che avevano ricevuto IVT. Sono stati inclusi 20.448 pazienti, 830 dei quali stavano ricevendo la terapia DOAC al momento dell’insorgenza dell’ictus.
Tra gli utenti DOAC, il 30% ha ricevuto l’inversione del DOAC prima dell’IVT, il 27% ha misurato il proprio livello di DOAC e il 42% ha ricevuto IVT senza trattamento di inversione o conoscenza dei livelli di DOAC.
Complessivamente, il 4,5% dei pazienti ha sviluppato una sICH. Rispetto al gruppo di controllo, gli utilizzatori di DOAC avevano la metà delle probabilità di sviluppare sICH (odds ratio aggiustato [aOR]: 0,47; P = 0,003). Non c’è stata alcuna differenza significativa tra i gruppi nell’esito indipendente a 3 mesi, definito come un punteggio della scala Rankin modificata da 1 a 3 (aOR: 1,21; IC 95%: 0,99 – 1,49).
Questo risultato è stato confermato in tutti i sottogruppi di pazienti, compresi quelli per i quali i metodi di selezione differivano e nei pazienti con assunzione molto recente, inferiore a 12 ore. «La domanda è se siamo così fiduciosi in questi dati sul fatto che cambieranno ora la nostra pratica clinica» ha detto Purrucker.
Anticoagulanti orali diretti, necessari test per misurarne i livelli e antidoti
Pur essendo i risultati promettenti, sono necessari ulteriori dati per rafforzare l’argomento per la revisione delle attuali linee guida IVT, ha commentato Ho-Yan Yvonne Chun, docente clinico senior onorario presso il Centro per le scienze cliniche del cervello dell’Università di Edimburgo e consulente in medicina dell’ictus per l’NHS Lothian e Borders General Hospital.
«Il campione di studio è un gruppo altamente selezionato di pazienti provenienti da centri d’eccellenza che hanno l’infrastruttura per offrire il controllo del livello dei DOAC e l’inversione dei DOAC» ha detto Chun. «I centri selezionati non sono rappresentativi della maggior parte degli ospedali che offrono IVT ai pazienti con ictus acuto».
La maggior parte degli ospedali non ha le attrezzature necessarie per testare i livelli di DOAC e non ha accesso immediato agli agenti di inversione DOAC, ha specificato Chun. In quei centri, ha aggiunto, la somministrazione di IVT potrebbe essere ritardata, il che potrebbe influenzare gli esiti clinici.
«L’infrastruttura deve essere in grado di garantire la somministrazione tempestiva di IVT a questi pazienti» ha aggiunto Chun. «Ciò significa che nella pratica del mondo reale, gli ospedali devono disporre di un giusto percorso logistico al fine di fornire tempestivamente il controllo del livello dei DOAC e gli agenti di inversione DOAC».
«Sono necessari ampi studi clinici pragmatici, preferibilmente multicentrici, per fornire le prove definitive su sicurezza ed efficacia dell’utilizzo di questi approcci per selezionare i pazienti con precedente uso di DOAC per IVT» ha ribadito Chun.
Un tale studio, però, potrebbe non essere fattibile, ha replicato Purrucker. Tra gli ostacoli, ha fatto notare, ci sono l’ampia dimensione del campione necessaria per tale studio, l’incertezza relativa ai finanziamenti e il bias di selezione del paziente, derivante dal fatto che tali studi probabilmente escluderebbero i pazienti eleggibili per la trombectomia meccanica o quelli idonei al trattamento di inversione.
Alla luce di studi precedenti, compresi i dati preclinici che supportano la sicurezza dei DOAC nell’IVT, e questi nuovi dati, Purrucker ha detto di sperare in un cambiamento nelle linee guida che possa essere adottato in futuro.
«Dovrebbe comunque essere una buona pratica accademica a permettere che prima i risultati siano valutati esternamente; per esempio, durante il processo di presentazione di un manoscritto» ha aggiunto Perrucker. «Una volta pubblicato, i gruppi di lavoro delle linee guida dovranno valutare le prove recenti e nuove e potrebbero riconsiderare le raccomandazioni precedenti».
Fonte:
European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2022: Abstract 1236.