Presentate le nuove raccomandazioni congiunte della società scientifica paneuropea e internazionale e di ASAS sulla gestione delle spondiloartriti assiali
Sono state presentate in anteprima, nel corso di una delle sessioni del Congresso annuale EULAR, le nuove raccomandazioni congiunte della società scientifica paneuropea e internazionale e di ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) sulla gestione delle spondiloartriti assiali (axSpA).
Le raccomandazioni del 2016, dal punto di vista della gestione terapeutica, si erano focalizzate sull’impiego dei farmaci anti-TNF e dei nuovi inibitori di IL-17 A.
Le nuove raccomandazioni includono un nuovo punto relativo ai farmaci biologici da utilizzare nei pazienti con uveite ricorrente, malattia infiammatoria intestinale (IBD) o psoriasi, come pure un nuovo suggerimento ad rivalutare la diagnosi e prendere in considerazione la presenza di comorbilità se la malattia non risponde alle terapie correnti.
Tra gli altri aggiornamenti significativi di questa nuova versione delle raccomandazioni ASAS/EULAR spicca la raccomandazione a gestire i pazienti con attività di malattia elevata persistente (condizione individuata ora in modo chiaro dal riscontro di un punteggio ASDAS>2,1) nonostante la terapia convenzionale, e una raccomandazione relativa al che fare in presenza di un fallimento terapeutico ad un primo DMARDb o DMARDts.
Razionale e cenni di implementazione delle nuove linee guida
Le raccomandazioni EULAR del 2016 relative alla gestione delle axSpA hanno fornito supporto ai clinici con indicazioni a tutto campo sul trattamento di questi pazienti nella pratica clinica quotidiana.
Nel corso degli ultimi anni, però, la pubblicazione di alcun trial clinici randomizzati di rilevante impatto clinico ha fornito ulteriori chance di trattamento nella gestione della malattia.
Di qui la necessità di aggiornare queste raccomandazioni di trattamento.
A tal scopo, lo steering committee costituito da esperti di ASAS ed EULAR ha commissionato due ricerche sistematiche esperte della letteratura, condotta sui principali database bibliografici biomedici (Pubmed, EMBASE, Cochrane, letteratura “grigia”)
Queste riguardavano:
– l’efficacia e la sicurezza degli interventi non farmacologici e di quelli farmacologici che non prevedevano l’impiego di farmaci biologici
– l’efficacia e la sicurezza dei farmaci biologici
Le due ricerche hanno portato all’identificazione degli studi necessari per l’aggiornamento del documento.
Dopo la selezione della letteratura, è stata effettuata una valutazione della stessa, finalizzata all’implementazione delle nuove raccomandazioni.
All’implementazione di questo update delle raccomandazioni ha contribuito una Task Force di 33 membri provenienti da 16 paesi europei e dagli USA (tra i quali vi erano reumatologi, epidemiologi, medici di medicina generale, rappresentanti delle associazioni pazienti afferenti al PARE (People with Arthritis and Rheumatism), giovani reumatologi afferenti alla rete EMEUNET (The Emerging EULAR Network) e ad Y-ASAS, nonché membri proposti dalle società scientifiche nazionali. Rispetto alle raccomandazione del 2016, si è avuto un ricambio del 52% dei membri della nuova Task Force.
Anche in questo caso, le nuove raccomandazioni EULAR per la gestione delle axSPA sono state sviluppate grazie alla metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), un approccio sistematico allo sviluppo delle LG internazionalmente condiviso.
Per ciascuna delle raccomandazioni implementate è stato anche fornito il livello di consenso tra dopo votazione delle stesse da parte dei membri della Task Force.
Allo stato attuale, il documento, oggetto di peer review, consta di 5 principi generali (immutati rispetto all’edizione 2016 del documento) e di 15 raccomandazioni (due ex novo) che coprono l’intero spettro delle axSpA (forme radiografiche e non radiografiche di malattia) e la loro gestione farmacologica e non farmacologica.
In attesa della pubblicazione del documento, forniamo le anticipazioni fornite nel corso della presentazione al Congresso delle raccomandazioni EULAR 2022 effettuata dalla dr.ssa Sofia Ramiro del Policlinico Universitario di Leiden (Paesi Bassi), a nome della Task Force deputata alla loro implementazione.
Principi generali
Rispetto all’edizione 2016 del documento, i principi generali non hanno subito variazioni; il livello di consenso (LoA) medio ottenuto dopo votazione delle stesse da parte dei membri della Task Force è stato compreso tra 9,5 e 9,8.
Il primo principio generale afferma che l’axSpA è una condizione clinica potenzialmente grave che si accompagna a diverse manifestazioni e che necessita generalmente di un approccio multidisciplinare specialistico coordinato da un reumatologo (LoA=9,4±0,4).
Il secondo principio generale sottolinea come l’obiettivo primario del trattamento del pazienti con axSpA è quello di massimizzare la qualità della vita legata allo stato di salute mediante il controllo dei sintomi e dell’infiammazione, la prevenzione del danno progressivo strutturale, la preservazione/normalizzazione della funzione e la partecipazione alla vita sociale (LoA=9,8±0,5).
Il terzo principio generale ricorda che la gestione ottimale dei pazienti con axSpA necessita di una combinazione di modalità di trattamento farmacologico e non farmacologico (LoA=9,8±0,5).
Il quarto principio generale afferma che il trattamento dell’axSpA dovrebbe avere come obiettivo quello della miglior cura e basarsi su un processo decisionale condiviso medico-paziente (LoA=9,5±1,8).
Il quinto principio generale ricorda come l’axSpA si accompagni ad elevati costi individuali, sanitari e sociali; tutti questi aspetti andrebbero tenuti nella giusta considerazione da parte del reumatologo curante (LoA=9,5±0,9).
Elenco delle nuove raccomandazioni
Due raccomandazioni delle 15 presenti nell’aggiornamento del documento EULAR sono completamente nuove rispetto al documento del 2016 e riguardano l’influenza delle manifestazioni extra-scheletriche di malattia sulle scelte di trattamento e su come affrontare gli insuccessi terapeutici pregressi.
“In primo luogo (raccomandazione n.10) – afferma la dr.ssa Ramiro – in presenza di manifestazioni extra-articolari di malattia, vi è una preferenza per i farmaci anti-TNF nei pazienti con uveiti ricorrenti o malattia infiammatoria intestinale, mentre per la psoriasi estesa c’è una preferenza per gli inibitori di IL-17 A che si sono rivelati più efficaci”.
L’altra nuova raccomandazione chiave (numero 11) riguarda la pratica clinica giornaliera e la modalità di gestione di malattia in caso di insuccesso terapeutico.
“Se ci si trova in questa situazione – spiega Ramiro – è probabile che ciò sia dovuto ad una diagnosi inaccurata. Pertanto, invece, di effettuare immediatamente uno switch terapeutico da un farmaco ad un altro, è buona cosa rivalutare la diagnosi e chiedersi se questa è corretta oppure se ci sono delle comorbilità che influenzano la valutazione di malattia o la risposta al trattamento”.
Raccomandazioni sottoposte a forte revisione
La due raccomandazioni sottoposte a revisione profonda in questa versione del documento hanno a che fare con la terapia farmacologica.
Riguardo alla prima di queste (raccomandazione n. 9), la dr.ssa Ramiro, ha ricordato che se il paziente presenta malattia attiva e non ha risposto ai FANS, può prendere in considerazione l’inizio di un trattamento con un farmaco anti-TNF, un inibitore di IL-17 A o con Jak inibitori. A questo riguardo la dr.ssa Ramiro ha sottolineato come “…la pratica corrente sia stata, fino ad oggi, quella di iniziare in trattamento con un farmaco anti-TNF o un inibitore di IL-17”.
La seconda raccomandazione (n. 12) sostiene che, in caso di fallimento terapeutico con un primo DMARDb o DMARDts, dovrebbe essere preso in considerazione lo switch terapeutico ad altro DMARDb (farmaco anti-TNF o inibitore di IL-17 A) o ad altro Jak inibitore.
Raccomandazioni sottoposte a revisione minima o rimaste immutate rispetto al 2016
Tre raccomandazioni sono state sottoposte a revisione minima in questa versione del documento, per questioni attinenti prevalentemente la nomenclatura, mentre otto sono rimaste immutate.
Le prime tre raccomandazioni (n.1-3) si occupano della medicina personalizzata, includendo alcuni aspetti relativi al target di trattamento e al suo monitoraggio.
La raccomandazione 4 si occupa della gestione non farmacologica della malattia, mentre la raccomandazione 5 descrive il ruolo centrale dei FANS come opzione di trattamento di prima linea.
Le raccomandazioni 6-8 definiscono il ruolo piuttosto modesto degli analgesici e sconsigliano il ricorso ai glucocorticoidi e ai DMARDcs nei pazienti con axSpA a predominante coinvolgimento assiale.
Le raccomandazioni 14-15 trattano di chirurgia e fratture del rachide, mentre la 13 parla di remissione sostenuta e di riduzione della posologia dei farmaci biologici.
Riassumendo
In conclusione, il nuovo aggiornamento delle raccomandazioni EULAR per la gestione delle ax-SpA si differenzia, rispetto all’edizione precedente del documento (2016), per l’aggiunta di 2 nuove raccomandazioni e la revisione profonda di altre due raccomandazioni relative alla terapia.
Le nuove raccomandazioni coprono l’intero spettro delle axSpA (radiografiche e non), considerando sia il trattamento farmacologico che quello non farmacologico; è stato ribadito, inoltre, come, al di là della terapia farmacologica, la terapia non farmacologica rappresenti ancora una pietra miliare nella gestione delle axSpA.
Anche nel nuovo documento delle raccomandazioni i FANS rimangono il trattamento farmacologico di prima linea da utilizzare in questi pazienti.
Sono stati aggiornati, invece, i criteri per l’inizio d’impiego dei DMARDb e dei DMARDts.
Da ultimo, è stata fornita una soglia definita per parlare di attività elevata di malattia (riscontro di punteggio ASDAS pari ad almeno 2,1).
Pertanto, alla luce di queste considerazioni, l’aggiornamento delle raccomandazioni sulla gestione delle axSpA dovrebbe dare ai clinici informazioni più affidabili su come trattare al meglio queste condizioni cliniche.
Bibliografia
Ramiro S on behalf of the EULAR Task Force. EULAR recommendations for the management of axSpA. 2022 update. Presented at EULAR 2022; EULAR recommendations session.