Presentati i risultati dello studio DISCOMS, il primo randomizzato di interruzione dei farmaci per la sclerosi multipla (SM)
Il primo studio randomizzato di interruzione dei farmaci per la sclerosi multipla (SM) – DISCOMS – ha fornito informazioni sul fatto che le persone con SM debbano continuare la terapia modificante la malattia (DMT) man mano che l’età avanza.
Sebbene l’interruzione della DMT non fosse inferiore alla continuazione, la non inferiorità dell’arresto della DMT non è stata dimostrata, ha riferito John Corboy, del Rocky Mountain MS Center presso l’Università del Colorado ad Aurora, in una presentazione alla riunione annuale del Consortium of Multiple Sclerosis Centers (CMSC).
L’attività clinica nuova o in peggioramento era relativamente rara in entrambi i gruppi e le recidive erano molto infrequenti. L’interruzione della DMT non è stata associata a una differenza di eventi avversi, sintomi della SM o qualità della vita.
Il razionale dello studio
Se sia logico e sicuro prendere in considerazione uno studio di interruzione in pazienti con SM stabile mentre invecchiano è una domanda che è stata posta per circa 10 anni, ha osservato Corboy.
«La decisione di mantenere o interrompere i farmaci è potenzialmente associata a rischi legati alla malattia rispetto al trattamento perché i benefici – almeno quelli che possiamo identificare – sembrano diminuire con l’età» ha spiegato.
«C’è anche un problema finanziario in quanto i costi del trattamento in corso a tempo indeterminato sono molto alti» ha aggiunto Corboy. «Se il beneficio è molto basso o in realtà non dimostrato affatto, questo è un grande onere per i pazienti e per la società».
Valutazione effettuata in 20 Centri USA per quattro anni
DISCOMS è stato condotto in 20 centri statunitensi e ha reclutato partecipanti da maggio 2017 a 2021. Il suo esito primario era qualsiasi nuova ricaduta o lesione cerebrale alla risonanza magnetica nell’arco di 2 anni.
«Lo studio è in qualche modo unico nel mondo della SM, in quanto è una cosiddetta analisi di non inferiorità» ha detto Corboy. «L’ipotesi è che uscire dalla DMT produrrà un risultato peggiore rispetto a rimanere sulla DMT. Stavamo tentando di confutare questo, di mostrare la non inferiorità».
I partecipanti avevano almeno 55 anni e non avevano nuovi cambiamenti alla scansione da almeno 3 anni e nessuna ricaduta per almeno 5 anni. La maggior parte dei partecipanti erano donne (83%), caucasici (89%) e al basale utilizzavano farmaci iniettabili, meno recenti.
Il tempo medio dall’ultima ricaduta è stato di circa 14 anni. In media, i partecipanti avevano una disabilità moderata con un punteggio EDSS (Expanded Disability Status Scale) di 3,4 su una scala a 10 punti. La maggior parte delle persone (83%) aveva SM recidivante.
Corboy e colleghi hanno randomizzato 259 partecipanti: 128 hanno continuato il trattamento e 131 no. L’età media alla randomizzazione era di 63 anni e non c’erano differenze significative al basale tra i gruppi. Lo studio ha utilizzato un margine di non inferiorità dell’8%.
Complessivamente, il 4,69% (IC 95% 1,74-9,92) di coloro che continuavano e il 12,21% (IC 95% 7,15-19,08) di coloro che interrompevano il trattamento hanno avuto una nuova attività di malattia. «Statisticamente, l’interruzione non si è dimostrata inferiore e non si è dimostrata non inferiore» ha detto Corboy. «Detto in un altro modo, l’interruzione potrebbe essere inferiore alla continuazione, ma questo non è chiaro statisticamente».
Un paziente che ha continuato il trattamento e tre che hanno interrotto l’interruzione hanno avuto una ricaduta. «Quando si osservavano solo le ricadute, il risultato in chi aveva discontinuato il DMT non era inferiore a chi lo aveva continuato» ha osservato Corboy.
«Il numero totale di eventi è stato di sei in chi aveva continuato e 16 in chi aveva discontinuato, e 15 dei 22 eventi totali consistevano in una o due nuove lesioni cerebrali ma nessuna ricaduta clinica» ha aggiunto.
I punteggi EDSS non hanno mostrato alcuna differenza nella progressione tra i gruppi; 14 continuatori e 16 discontinuatori hanno avuto una progressione della disabilità confermata a 6 mesi. Non c’era alcuna relazione tra cambiamenti della risonanza magnetica o recidiva e progressione della disabilità.
Solo due delle 30 persone con progressione di disabilità confermata hanno anche avuto almeno una nuova lesione cerebrale. Nessuno ha avuto una progressione di recidiva e disabilità.
Quali ricadute sul processo decisionale?
I risultati dovrebbero aiutare a guidare i pazienti e i clinici nel processo decisionale, ma non risponderanno a tutte le domande, ha sottolineato Corboy. «Mentre non abbiamo ottenuto una risposta perfetta in entrambi i casi, questo è forse il risultato più probabile che avremmo potuto aspettarci – cioè, una piccola quantità di nuova attività di risonanza magnetica principalmente, ma di significato clinico poco chiaro» ha detto.
Lo studio aveva diverse limitazioni, tra cui i piccoli numeri dei sottogruppi e la mancanza di dati sul volume del cervello, sul neurofilamento leggero o altre informazioni sui biomarcatori. Sono in corso altri due studi randomizzati di interruzione, uno incentrato sulla SM progressiva secondaria inattiva, l’altro sulla malattia a esordio recidivante. «Questi offriranno ulteriore aiuto nel prendere decisioni sulla potenziale interruzione del trattamento nei pazienti con SM» ha detto Corboy.
Fonte:
Corboy JR, et al. Discontinuation of DMTs in MS: Results of the DISCOMS trial. Consortium of Multiple Sclerosis Centers (CSMC) 2022.