Tre strategie guida per il dolore da cancro non hanno ottenuto gli effetti sperati secondo uno studio australiano: la sfida resta aperta
Secondo uno studio clinico pragmatico randomizzato e non in cieco condotto in Australia tra il 2014 e il 2019, tre strategie guida per il dolore da cancro che miravano a migliorare significativamente gli esiti del dolore nei pazienti ambulatoriali adulti che utilizzano servizi di oncologia e cure palliative rispetto alle cure di controllo non hanno raggiunto tale obiettivo.
I tre interventi erano l’educazione professionale sanitaria utilizzando casi inviati tramite e-mail, strumenti di autogestione del paziente e audit e feedback.
Lo studio pubblicato su JAMA Network Open ha rilevato che la percentuale di pazienti che ha ottenuto una riduzione del dolore pari o superiore al 30% rispetto al basale era paragonabile nelle fasi di controllo e di intervento.
“Nella mia pratica di cure palliative, sono regolarmente chiamato a vedere le persone con dolore correlato al cancro, che interferisce con quasi ogni aspetto della loro vita”, ha affermato la ricercatrice principale Melanie Lovell, specialista senior del personale presso Centro Hammond Care per l’apprendimento e la ricerca in cure palliative, a Sydney.
“Seguendo strategie guida facilmente accessibili per la gestione del dolore, consentendo alle persone di essere più coinvolte nella propria gestione del dolore, spesso si ottiene un buon controllo del dolore e le persone possono tornare a fare ciò che amano”.
Gli autori hanno esaminato 8.099 adulti che frequentavano una delle sei cliniche australiane di oncologia e cure palliative per il dolore tra agosto 2015 e maggio 2019. In totale, 688 persone hanno partecipato allo studio.
“Molti di coloro che non sono stati inclusi nello studio non hanno avuto dolore, si sono ritirati o hanno avuto un cancro in fase iniziale”, ha detto Lovell.
Tutti i pazienti dello studio erano ambulatoriali, avevano un cancro avanzato e un punteggio di gravità del dolore peggiore di 2 o superiore su 10 su una scala di valutazione numerica (NRS).
I pazienti dello studio sono stati divisi in due gruppi: la fase di controllo, senza implementazione delle linee guida sul dolore da cancro (n=359; età media, 64,2 anni; 55% maschi), e la fase di intervento, utilizzando le tre strategie delle linee guida (n=329; media età, 63,3 anni; 47% maschi).
Non ci sono state differenze significative tra le fasi nelle misure di base. I punteggi medi del peggior dolore al basale erano 5,0 e 4,9 rispettivamente per le fasi di controllo e di intervento, e i punteggi medi del dolore al basale erano 3,5 per entrambi i gruppi.
La misura principale dell’effetto era la percentuale di partecipanti inizialmente selezionati come affetti da dolore peggiore da moderato a severo (NRS=5) che hanno ottenuto un miglioramento clinicamente significativo del 30% o migliore una settimana dopo.
Complessivamente, l’11,9% del gruppo di controllo e l’11,8% nelle fasi di intervento hanno raggiunto tale obiettivo (odds ratio [OR], 1,12; IC 95%, 0,79-1,60; p=0,51).
I quattro esiti secondari erano dolore medio, responsabilizzazione del paziente, fedeltà all’intervento e qualità della vita, che sono stati misurati in tutti i partecipanti con un punteggio del dolore di 2 o superiore alle settimane 1, 2 e 4. Non sono state riscontrate differenze significative in nessun dei risultati secondari tra le fasi. Anche la fedeltà all’intervento è stata inferiore al previsto.
“Sebbene il dolore sia migliorato in entrambi i gruppi, quelli nelle fasi di intervento non hanno avuto esiti del dolore significativamente migliori, nonostante i tre interventi”, ha detto Lovell. “L’adozione degli interventi potrebbe essere stata insufficiente”.
Inoltre, la mancanza di infermieri nelle cure ambulatoriali era un ostacolo importante all’educazione ottimale del paziente.
L’implementazione delle tre strategie come intervento multicomponente avrebbe potuto richiedere un approccio più intensivo e un coinvolgimento più efficace con la gestione del servizio oncologico di quanto non fosse stato raggiunto.
Indipendentemente da ciò, il dolore rimane una sfida per le persone che vivono con il cancro, secondo Lovell. “Sono necessarie risorse per incorporare la cura del dolore nella cura ambulatoriale di routine del cancro”, ha affermato. “Ciò include la raccolta delle misure del dolore riportate dai pazienti, il supporto decisionale e il coaching guidato dall’infermiere nell’uso degli strumenti di autogestione del paziente”.
Lovell sostiene il miglioramento continuo della qualità della gestione del dolore per i malati di cancro. “Garantire che le persone siano regolarmente sottoposte a screening per il dolore e che venga somministrata una gestione del dolore conforme alle linee guida migliorerà la maggior parte del dolore delle persone”, ha affermato.
Una gestione ottimale del dolore richiederà anche la collaborazione tra gli amministratori del sistema sanitario, i medici e i pazienti, ha affermato Lovell. “L’acquisizione elettronica dei risultati riportati dai pazienti in tempo reale con gli avvisi del medico consentirà un intervento precoce per il dolore nuovo o esacerbato. Le persone che convivono con il cancro possono essere potenziate con strumenti per autogestire il dolore”.
Russell Portenoy, professore di neurologia e medicina sociale e familiare all’Albert Einstein College of Medicine di New York City, ha affermato: “Il dolore da cancro mal controllato è un problema di vecchia data e profondamente importante. Prove come questo studio pragmatico australiano potrebbero potenzialmente informare i cambiamenti della pratica a livello di sistema che promettono ampi miglioramenti nell’assistenza”.
Portenoy, che non è un autore dello studio, ha notato che i risultati negativi sono deludenti, ma non sorprendenti. “La gestione del cambiamento nel settore sanitario è estremamente impegnativa”, ha affermato. “Le nuove pratiche possono sembrare molto positive, ma i tassi di adozione potrebbero essere troppo bassi per produrre benefici o per consentire una misurazione affidabile dei loro effetti”.
Il dolore da cancro scarsamente controllato può riflettere gli ostacoli all’uso di routine delle migliori pratiche nella valutazione e nel trattamento, ha affermato Portenoy.
Melanie R Lovell et al., Effect of Cancer Pain Guideline Implementation on Pain Outcomes Among Adult Outpatients With Cancer-Related Pain: A Stepped Wedge Cluster Randomized Trial JAMA Netw Open. 2022 Feb 1;5(2):e220060. leggi