Terapie combinate che hanno dimostrato di rallentare la progressione della malattia renale cronica da diabete e nuovi farmaci entrano nelle linee guida USA
I medici statunitensi che si prendono cura delle persone con diabete dovrebbero adottare un approccio più aggressivo, utilizzando terapie combinate che hanno dimostrato di rallentare la progressione della malattia renale cronica, secondo una dichiarazione presentata al congresso dell’American Diabetes Association (ADA) 2022.
La dichiarazione congiunta dell’ADA e dell’organizzazione Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) raccomanda gli SGLT2 inibitori come trattamento di prima linea per i diabetici con evidenze di laboratorio dell’avanzamento dell’insufficienza renale cronica (CKD). Sottolinea inoltre il ruolo chiave della terapia concomitante con un inibitore del sistema renina-angiotensina, metformina e una statina.
Esorta inoltre i medici ad aggiungere rapidamente il trattamento con finerenone, un antagonista non steroideo del recettore dei mineralcorticoidi, per fornire un’ulteriore protezione renale nei molti pazienti idonei a questo farmaco e raccomanda l’aggiunta come seconda linea di un GLP-1 agonista in qualità di miglior componente aggiuntivo per qualsiasi paziente che necessita di un controllo glicemico supplementare oltre a metformina e a un inibitore SGLT2.
Un uso più ampio di farmaci recenti e più efficaci
L’adozione di questo approccio basato sull’evidenza da parte dei medici statunitensi aumenterà il numero delle prescrizioni dei nuovi farmaci e determinerà un aumento significativo dei costi sanitari e della complessità dell’assistenza ai pazienti, come hanno riconosciuto gli esperti. Ma lo considerano un adeguamento inevitabile, sulla scorta dell’elevata incidenza del peggioramento dell’insufficienza renale cronica nei pazienti con diabete e dell’efficacia dimostrata dagli interventi terapeutici raccomandati.
«Questi farmaci molto importanti sono ampiamente sottoutilizzati» ha commentato Josef Coresh, epidemiologo e professore alla Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, a Baltimora, nel Maryland, specializzato in CKD. «Abbiamo bisogno di coerenza e semplicità, così che non ci siano scuse per non procedere con il trattamento combinato raccomandato».
Le evidenze che mostrano uno scarso utilizzo negli Stati Uniti di inibitori SGLT2, finerenone e GLP-1 agonisti sono in continuo aumento. Peter Rossing, diabetologo e professore presso lo Steno Diabetes Center di Copenaghen, in Danimarca e rappresentante di KDIGO, ha citato un rapporto del 2019 dal registro CURE-CKD su oltre 600mila pazienti statunitensi con CKD, secondo il quale meno dell’1% dei pazienti con diabete, prediabete o ipertensione ha ricevuto un inibitore SGLT2 o un GLP-1 agonista.
Un rapporto separato ha documentato che su oltre 1,3 milioni di persone con diabete di tipo 2 nell’US Veterans Affairs Healthcare System durante il 2019 e il 2020 solo il 10% ha ricevuto un inibitore SGLT2 e il 7% un GLP-1 agonista.
Rossing ha evidenziato anche altre raccomandazioni importanti formulate nel documento. L’ottimizzazione dello stile di vita, tra cui una dieta sana, esercizio fisico, smettere di fumare e tenere il peso sotto controllo, è stato ritenuto un elemento fondamentale nella gestione dei pazienti con diabete e CKD. Altri fattori chiave includono l’ottimizzazione della pressione sanguigna, del glucosio e dei lipidi. È stato considerato potenzialmente utile il monitoraggio continuo della glicemia nei pazienti con diabete di tipo 1 o di tipo 2 e insufficienza renale cronica.
I pazienti che hanno anche una malattia cardiovascolare aterosclerotica potrebbero potenzialmente beneficiare di una gestione lipidica più intensificata con l’ipolipemizzante ezetimibe o un inibitore della PCSK9, oltre che del trattamento con agenti antipiastrinici.
Lo screening è fondamentale
Rossing ha sottolineato anche l’importanza di uno screening regolare per individuare l’insorgenza dell’insufficienza renale cronica avanzata. I pazienti con una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) inferiore a 60 ml/min/1,73 m2, così come quelli che sviluppano microalbuminuria con un rapporto albumina urinaria/creatinina di almeno 30 mg/g (30 mg/mmol) hanno uno stadio di insufficienza renale cronica che giustifica gli interventi farmacologici raccomandati.
«Se non si fa uno screening, non si individua il problema e non verrà trattato» ha ammonito, evidenziando la raccomandazione di trattare questi pazienti con un inibitore SGLT2 quando il loro eGFR sia 20 ml/min/1,73 m2 o inferiore. L’inizio del trattamento con finerenone richiede che i pazienti abbiano un livello normale di potassio sierico.
Bibliografia
Tuttle KR et al. Clinical Characteristics of and Risk Factors for Chronic Kidney Disease Among Adults and Children: An Analysis of the CURE-CKD Registry. JAMA Netw Open. 2019 Dec 2;2(12):e1918169.
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Lamprea Montealegre JA et al. Prescription Patterns of Cardiovascular and Kidney Protective Therapies among Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes 2022;71(Supplement_1):178-OR.
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