Consensus italiana sulla gestione della psoriasi pediatrica moderata/severa pubblicata sulla rivista Dermatology and Therapy
Il trattamento della psoriasi pediatrica moderata/severa sta cambiando grazie al costante sviluppo di nuove terapie sistemiche mirate, mentre per le forme lievi i corticosteroidi topici continuano a essere la prima scelta. Sono necessarie ricerche focalizzate sui bambini per migliorare ulteriormente il trattamento della malattia in questa popolazione, ha concluso una consensus italiana sulla gestione della malattia pubblicata sulla rivista Dermatology and Therapy.
La prevalenza della psoriasi pediatrica è incerta poiché mancano studi epidemiologici in questa popolazione. I tassi riportati in Europa variano tra lo 0,17 e l’1,5%. In particolare, la prevalenza sembra aumentare quasi linearmente dall’età di 1 anno all’età di 18 anni. La psoriasi pediatrica si presenta clinicamente con placche squamose eritematose che sono generalmente più piccole, meno infiltranti e meno desquamate di quelle osservate negli adulti. Nei neonati (età < 1 anno), la malattia colpisce solitamente le aree coperte del pannolino e le pieghe inguinali (rash psoriasico da pannolino). Nei bambini più grandi, la psoriasi a placche è il tipo più comune e interessa più frequentemente cuoio capelluto, viso, gomiti e ginocchia.
Come per gli adulti, la psoriasi pediatrica può essere associata a comorbidità come obesità, iperlipidemia, ipertensione, diabete, malattia di Crohn e artrite psoriasica, e in alcuni bambini e adolescenti sono state riportate comorbidità psichiatriche, tra cui depressione e ansia. Una recente analisi retrospettiva che ha coinvolto 4.754 pazienti pediatrici con psoriasi ha identificato l’ansia come comorbidità più prevalente (6,6%), seguita da depressione (4,1%) e obesità (3,9%).
Il carico di malattia nei bambini con psoriasi e nelle loro famiglie è notevole. I piccoli pazienti possono vergognarsi delle lesioni cutanee visibili, avere un’immagine corporea molto negativa e affrontare stigmatizzazione, perdita di fiducia in se stessi, ansia e isolamento sociale. Inoltre, i sintomi associati alla psoriasi come il prurito possono essere estremamente fastidiosi per i bambini. Le evidenze disponibili mostrano che questi piccoli pazienti hanno una compromissione significativamente maggiore delle funzionalità fisica, emotiva, sociale e scolastica rispetto ai coetanei sani, una menomazione simile a quella osservata nei pazienti affetti da altre gravi condizioni croniche come l’artrite, i disturbi psichiatrici, l’asma e il diabete. Anche i genitori dei bambini psoriasici vanno incontro a un calo significativo della qualità di vita.
Il trattamento della psoriasi pediatrica è impegnativo anche per la mancanza di linee guida specifiche aggiornate. Con la recente approvazione di numerosi farmaci biologici per la psoriasi pediatrica e la pandemia di Covid-19 in corso, la gestione dei giovani pazienti con psoriasi sta affrontando importanti cambiamenti. È quindi necessaria una revisione delle raccomandazioni terapeutiche, hanno premesso gli autori.
Un documento di consenso italiano
Nel settembre 2021 un consiglio di sei dermatologi italiani si è riunito per aggiornare le raccomandazioni terapeutiche, rilasciando dichiarazioni basate su evidenze che coprono aree rilevanti della psoriasi pediatrica, ovvero la valutazione della gravità della malattia, la gestione dei pazienti più piccoli e le opzioni terapeutiche. Per raggiungere il consenso, le dichiarazioni sono state sottoposte a un panel di 24 esperti in un processo Delphi svolto in videoconferenza, che ha stabilito un algoritmo di trattamento.
C’è stato un pieno consenso sul fatto che la gravità della psoriasi è determinata dall’estensione/gravità delle lesioni cutanee, dalla sede delle lesioni e dall’impatto sulla qualità della vita del paziente. È stato raggiunto un accordo sulla necessità di un approccio multidisciplinare alla psoriasi pediatrica e sull’importanza dell’educazione del paziente/genitore.
La rilevanza delle vaccinazioni per i bambini con psoriasi, inclusa quella per il Covid, è stata riconosciuta da tutti i partecipanti. I problemi di gestione, che inizialmente non hanno raggiunto il consenso, includevano lo screening per le comorbidità e il trattamento precoce con farmaci biologici per prevenirle, oltre all’uso della telemedicina per facilitare il follow-up del paziente.
Raccomandazioni sul trattamento
Gli esperti hanno concordato sul fatto che i corticosteroidi topici siano il trattamento di prima scelta nelle forme lievi, mentre la fototerapia e la terapia sistemica sono utilizzate nei bambini con psoriasi moderata-severa. Secondo l’algoritmo di trattamento proposto, i farmaci biologici rappresentano la prima linea di terapia sistemica.
I corticosteroidi topici possono essere combinati con altre terapie topiche, con la fototerapia e con terapie sistemiche compresi i biologici. È disponibile una comoda ed efficace combinazione fissa del corticosteroide betametasone dipropionato con l’analogo della vitamina D calcipotriolo, il cui profilo di efficacia e sicurezza per il trattamento della psoriasi pediatrica sono supportate da evidenze di piccoli studi e dalla pratica clinica.
Gli analoghi della vitamina D possono essere utilizzati nei bambini di tutte le età, con un profilo relativamente favorevole di efficacia, sicurezza e tollerabilità. Possono causare irritazioni cutanee locali da gestire con l’applicazione concomitante di emollienti.
Gli inibitori topici della calcineurina possono essere usati come agenti risparmiatori di corticosteroidi. Possono essere particolarmente utili per il trattamento delle lesioni che interessano le aree sensibili della superficie corporea. Il bruciore è l’effetto collaterale segnalato più frequentemente. Come gli analoghi della vitamina D, non sono autorizzati dall’Ema per il trattamento della psoriasi pediatrica.
La fototerapia con raggi UVB a banda stretta (lunghezza d’onda di 311–313 nm) è utilizzabile ed efficace nei bambini e rappresenta una valida opzione per il trattamento della forme moderate/gravi di psoriasi a placche e guttata (una forma caratterizzata da lesioni eritematose e desquamanti di piccole dimensioni, diffuse specialmente sul tronco).
La terapia sistemica è indicata per la psoriasi da moderata a grave, ma nei bambini la decisione di iniziarla, così come la scelta del farmaco, richiede un’accurata valutazione della gravità della malattia, del suo impatto sulla funzionalità fisica e psicologico e sulla qualità di vita, delle caratteristiche del paziente, del profilo di comorbidità e dalla risposta ai trattamenti precedenti.
Secondo le attuali linee guida, le opzioni per il trattamento sistemico includono i farmaci orali convenzionali (metotrexato, ciclosporina, retinoidi) e i farmaci biologici, che prendono di mira le vie infiammatorie coinvolte nella patogenesi della malattia (fattore di necrosi tumorale (TNF)-α, interleuchina (IL)-12/23 e IL-17A). Le terapie sistemiche convenzionali sono ampiamente utilizzate negli adulti, ma non sono autorizzate nei bambini, mentre numerosi farmaci biologici sono stati autorizzati dall’Ema per il trattamento della psoriasi pediatrica da moderata a grave, e includono etanercept, adalimumab, ustekinumab, secukinumab e ixekizumab.
«Le terapie sistemiche mirate stanno cambiando il trattamento della psoriasi pediatrica moderata-severa, mentre i corticosteroidi topici continuano a essere la prima scelta per la malattia lieve» hanno concluso gli autori. «È necessaria una ricerca incentrata sui bambini per migliorare ulteriormente il trattamento della psoriasi pediatrica».
Bibliografia
Peris K et al. Update on the Management of Pediatric Psoriasis: An Italian Consensus. Dermatol Ther (Heidelb). 2022 Jul 1;1-23.