Nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione, rivaroxaban a basso dosaggio più aspirina riduce il rischio di tromboembolismo venoso (TEV) rispetto alla sola aspirina
Nei pazienti con arteriopatia periferica degli arti inferiori (PAD) sottoposti a rivascolarizzazione, rivaroxaban a basso dosaggio più aspirina riduce il rischio di tromboembolismo venoso (TEV) rispetto alla sola aspirina, secondo un’analisi secondaria prespecificata dello studio VOYAGER PAD, pubblicata su “JAMA Network Open”.
Analisi su pazienti con arteriopatia periferica rivascolarizzati
«Questa evidenza rende più facile ai medici – che stanno iniziando un trattamento per pazienti con PAD – effettuare in fase post-operatoria la prevenzione del TEV, non solo nel periodo intraospedaliero, ma a lungo termine» scrivono gli autori, guidati dal ricercatore capo Sonia Anand, del Population Health Research Institute della McMaster University di Hamilton (Canada).
Nello studio, lo sviluppo di TEV è stato associato a un aumentato rischio di ospedalizzazione e morte.
Nel 2017, lo studio COMPASS ha dimostrato che rivaroxaban a basso dosaggio più aspirina poteva ridurre il rischio di morte cardiovascolare (CV), infarto miocardico o ictus rispetto all’aspirina a basso dosaggio da sola in pazienti con malattia coronarica (CAD) stabile, un sottogruppo dei quali aveva anche PAD.
VOYAGER PAD ha successivamente dimostrato che la terapia di combinazione con rivaroxaban a basso dosaggio era superiore all’aspirina da sola per la prevenzione dell’ischemia acuta degli arti, dell’amputazione, degli eventi CV e dell’ictus in una popolazione con sola PAD.
Anand e colleghi sostengono che il fatto di avere dati di efficacia di rivaroxaban che sono coerenti tra diversi tipi di pazienti della popolazione con PAD rende «molto più convincente l’ipotesi che si tratti di un vero effetto».
Inizialmente, molti specialisti vascolari non erano convinti dei dati dello studio COMPASS e avevano una persistente incertezza sull’incorporazione di un inibitore del fattore Xa insieme all’aspirina nei loro paradigmi di trattamento della PAD.
Benefici costanti nei vari sottogruppi
Lo studio principale VOYAGER PAD ha arruolato 6.564 pazienti sintomatici con PAD, provenienti da 34 Paesi, che avevano subito una rivascolarizzazione degli arti nei 10 giorni precedenti. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno più aspirina 100 mg al giorno o a ricevere placebo più aspirina 100 mg al giorno.
Nell’analisi secondaria prespecificata – guidata da Connie N. Hess, della University of Colorado School of Medicine di Aurora – 66 pazienti hanno sviluppato TEV entro 3 anni. Di questi casi, 25 si sono verificati in pazienti randomizzati a rivaroxaban più aspirina e 41 in soggetti randomizzati a placebo più aspirina (HR 0,61; IC 95% 0,37-0,998). La maggior parte degli eventi di TEV in entrambi i gruppi erano trombosi venose prossimali (TVP): 25 e 19, rispettivamente.
Dopo analisi multivariabile, sono stati associati a un aumento del rischio di TEV: l’età avanzata, un maggiore peso corporeo, l’ipertensione e la precedente amputazione. Tra gli eventi di TEV, 27 erano non fatali e non hanno portato al ricovero in ospedale, 29 hanno portato al ricovero in ospedale e 10 sono stati associati alla morte entro 30 giorni. Circa un terzo di tutti i pazienti che hanno sviluppato TEV è morto in una mediana di 1,2 anni.
Secondo i ricercatori, non c’era differenza nell’associazione tra rivaroxaban e minor rischio di TEV quando la morte per qualsiasi causa era trattata come un evento terminale concorrente. Inoltre, l’associazione è stata coerente tra i sottogruppi e osservata indipendentemente dall’uso di clopidogrel e statine alla randomizzazione.
Nel lavoro, Hess e colleghi osservano che il modello di rischio di TEV «non è stato impostato inizialmente, come potrebbe essere previsto in ambito post-procedurale, ma piuttosto si è rivelato lineare e continuo, suggerendo che il TEV era una conseguenza dello stato di malattia piuttosto che della procedura».
Per Anand e collaboratori i risultati relativi ai fattori di rischio sono generatori di ipotesi, non di conferma. «Due fattori che già sappiamo essere associati al TEV sono il peso e l’età avanzata, ma gli altri hanno bisogno di ulteriori studi per cercare di capire perché aumentano il rischio» ha aggiunto.
Approccio duale già inserito nelle linee guida canadesi
Data la crescente evidenza dei benefici di rivaroxaban più aspirina nei pazienti con PAD, sia Anand che Barnes affermano di prevedere un’approvazione di questa strategia nelle linee guida per la gestione della PAD dell’American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) quando saranno aggiornati entro la fine dell’anno o all’inizio del 2023.
Da sottolineare che Anand ha co-presieduto le linee guida della Canadian Cardiovascular Society, pubblicate il mese scorso, nelle quali è stata data una forte raccomandazione sulla base di prove di alta qualità per l’inibizione della doppia via con rivaroxaban e aspirina a basso dosaggio.
Bibliografia:
Hess CN, Szarek M, Anand SS, et al. Rivaroxaban and Risk of Venous Thromboembolism in Patients With Symptomatic Peripheral Artery Disease After Lower Extremity Revascularization. JAMA Netw Open. 2022;5(6):e2215580. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.15580. link