Cheratosi attinica: revisione della letteratura analizza gli approcci terapeutici attualmente disponibili e in sviluppo, sia domiciliari sia gestiti dal medico
Per la scelta di una strategia terapeutica appropriata per la cheratosi attinica sono rilevanti anche lo sviluppo dei sintomi cutanei locali associati alla malattia e i risultati estetici, quindi il trattamento deve essere sempre personalizzato in base alle caratteristiche sia dei pazienti che delle lesioni. Gli approcci terapeutici attualmente disponibili e in sviluppo, sia domiciliari che gestiti dal medico, sono stati analizzati in una revisione della letteratura pubblicata sull’American Journal of Clinical Dermatology.
La cheratosi attinica è una neoplasia intraepiteliale dei cheratinociti che si verifica nelle aree cutanee esposte al sole negli adulti. I principali fattori di rischio comprendono l’esposizione cronica alle radiazioni ultraviolette, l’uso di lettini solari, l’età avanzata (colpisce fino all’80% degli adulti con più di 60 anni), il sesso maschile, la pelle di tipo I-II secondo la classificazione di Fitzpatrick, l’immunosoppressione prolungata e una storia precedente di cheratosi attinica e cancro della pelle non melanoma. Rappresentano invece fattori protettivi l’uso regolare di creme solari, un indice di massa corporea ≥25 kg/m2 e un basso livello di istruzione.
La prevalenza cresce con l’aumentare dell’età
La prevalenza della malattia varia ampiamente tra i continenti, con i tassi più alti riportati in Australia, dove il 40-60% degli individui bianchi di età ≥40 anni ha almeno una lesione, mentre in Europa varia dal 4,7% al 37%, a seconda del paese e dell’età dei soggetti considerati.
Un recente studio italiano ha riportato lo sviluppo di cheratosi attinica nel 27,4% dei pazienti che frequentano gli ambulatori di dermatologia generale. Più della metà dei soggetti aveva da una a cinque lesioni da cheratosi attinica e più di tre quarti avevano una localizzazione al viso o al collo. L’elevata prevalenza della malattia in Italia è in linea con il tasso complessivo del 28,4% rilevato in una popolazione di dermatologia ambulatoriale spagnola di età ≥45 anni.
In generale la prevalenza è maggiore negli uomini rispetto alle donne e presenta un aumento lineare correlato all’età. Di conseguenze si stima che l’onere economico della condizione aumenterà sostanzialmente nei prossimi decenni, considerato l’aumento della popolazione anziana a livello globale con una esposizione cronica al sole.
Diagnosi della cheratosi attinica
La diagnosi si basa principalmente sull’aspetto clinico, anche se le tecniche di imaging sono utili strumenti diagnostici non invasivi. Tra queste la dermatoscopia può essere utilizzata per differenziare la cheratosi attinica dal carcinoma squamoso cutaneo invasivo e per diagnosticare le lesioni in una fase iniziale. La microscopia confocale a riflettanza e la tomografia a coerenza ottica ad alta definizione possono consentire di rilevare le lesioni subcliniche clinicamente invisibili e il monitoraggio dell’efficacia del trattamento.
Nei casi dubbi, in cui la diagnosi differenziale non può essere esclusa con l’esame clinico e le tecniche di imaging, inclusi carcinoma basocellulare, morbo di Bowen, carcinoma squamoso cutaneo invasivo, melanoma amelanotico, melanoma lentigo maligna e cheratosi seborroica superficiale, è raccomandata la biopsia di una lesione.
Gestione della cheratosi attinica
Le evidenze indicano che la cheratosi attinica può progredire in carcinoma cutaneo a cellule squamose invasivo, quindi le linee guida europee raccomandano il trattamento di qualsiasi forma della malattia, indipendentemente dalla gravità clinica.
Attualmente sono disponibili diversi trattamenti, con differenti profili di efficacia e sicurezza. La scelta della terapia è tipicamente personalizzata e sempre basata sulle caratteristiche sia dei pazienti che delle lesioni, in particolare negli anziani che molto spesso presentano comorbidità come ipertensione, malattie cardiovascolari, diabete e disfunzioni neurologiche, che devono essere considerate per prevedere la capacità del paziente di aderire al trattamento. In altri casi le terapie possono avere un impatto sulle attività quotidiane come il lavoro e gli impegni sociali, in particolare per le lesioni localizzate in parti visibili del corpo come il viso e il cuoio capelluto.
Terapie domiciliari, gestite dal medico e in sviluppo
Gli obiettivi del trattamento sono eliminare il maggior numero possibile di lesioni cliniche e subcliniche, ottenere una remissione clinica il più prolungata possibile, fornire un buon risultato estetico e prevenire la progressione verso il carcinoma a cellule squamose invasivo.
I trattamenti topici domiciliari includono imiquimod, 5-Fluro uracile, diclofenac al 3% in acido ialuronico, piroxicam e tirbanibulina. Hanno diversi meccanismi d’azione, dosaggi e durata della terapia, e il loro utilizzo richiede un’adeguata formazione dell’utente per garantire l’aderenza terapeutica e la gestione di eventuali eventi avversi.
I trattamenti gestiti dal medico, criochirurgia, peeling chimico, terapia fotodinamica (PDT) sia convenzionale che seguita dall’esposizione alla luce solare, laser terapia e chirurgia possono superare diversi problemi che si possono verificare con i trattamenti domiciliari. Queste procedure richiedono solitamente meno tempo rispetto alle terapie topiche e vengono eseguite sotto la supervisione di un operatore sanitario, ma richiedono l’accesso a un centro dermatologico.
Sono in fase di sviluppo numerosi nuovi agenti, con l’obiettivo di aumentare il tasso di clearance cutanea e di ridurre gli eventi avversi locali rispetto agli attuali trattamenti:
- resiquimod, un modificatore topico della risposta immunitaria che promuove l’attivazione delle cellule dendritiche mieloidi e delle cellule dendritiche plasmacitoidi attraverso un meccanismo diretto sia su TLR7 che su TLR8
- dobesilato di potassio, un agente stabilizzante endoteliale che agisce sull’inibizione del fattore di crescita dell’endotelio vascolare e del fattore di crescita dei fibroblasti
- acido betulinico, che ha mostrato effetti antitumorali attraverso l’induzione della morte cellulare apoptotica e dell’attività antiangiogenica
- paclitaxel, in fase di sviluppo come formulazione di nanoparticelle in unguento, è un antagonista della beta tubulina mirato alle cellule a rapida proliferazione in divisione attiva
- celecoxib in formulazione topica, un FANS Cox-2 inibitore
- idrossido di potassio, un agente cheratolitico
La scelta dei trattamenti gestiti dal paziente richiede un’adeguata educazione e informazione sulle migliori strategie per lo stesso e/o i suoi familiari al fine di gestire gli eventi avversi. Per prevenire o curare lievi reazioni cutanee locali può essere utile suggerire l’uso concomitante di agenti lenitivi e idratanti.
I trattamenti gestiti dal medico hanno il vantaggio di una identificazione precisa della cheratosi attinica, mentre quelli domiciliari hanno il limite che il paziente spesso non è in grado di identificare la forma specifica della malattia da trattare. Per ovviare a questo problema, la documentazione fotografica rappresenta uno strumento utile per consentire al paziente di gestire correttamente il trattamento topico. Nei soggetti con un’aspettativa di vita limitata o per i quali la morbidità del trattamento supera i potenziali benefici, può essere presa in considerazione una strategia attendista.
Le nuove opzioni terapeutiche sono dirette verso un trattamento personalizzato, poiché tengono conto delle caratteristiche sia dei pazienti che delle lesioni, oltre che le basi genetiche e il rischio individuale di sviluppare un carcinoma squamoso cutaneo invasivo.
Bibliografia
Del Regno L et al. A Review of Existing Therapies for Actinic Keratosis: Current Status and Future Directions. Am J Clin Dermatol. 2022 May;23(3):339-352.