L’American Society of Colon and Rectal Surgeons ha pubblicato nuove linee guida per pazienti con fistole criptoghiandolari, rettovaginali e anorettali
L’American Society of Colon and Rectal Surgeons ha pubblicato su Diseases of the Colon & Rectum le linee guida di pratica clinica per la gestione dei pazienti con fistole criptoghiandolari, fistole rettovaginali e fistole anorettali in presenza di malattia di Crohn (CD).
“Una spiegazione generalmente accettata per la causa dell’ascesso anorettale e della fistola nell’ano è che un ascesso derivi dall’ostruzione di una ghiandola anale e che una fistola sia causata da un’infezione cronica e dall’epitelizzazione del tratto di drenaggio dell’ascesso”, spiegano nell’articolo Wolfgang B. Gaertner, della divisione di chirurgia del colon e del retto presso l’Università del Minnesota, e colleghi.
“Distinti dai processi criptoghiandolari, l’ascesso anorettale e la fistola anale possono essere manifestazioni della malattia di Crohn”, hanno aggiunto. “Nel Crohn, gli ascessi e le fistole anorettali sembrano derivare da un’infiammazione penetrante piuttosto che dall’infezione di una ghiandola anorettale. I pazienti con fistole correlate al Crohn sono generalmente gestiti con un approccio multidisciplinare”.
Tra i pazienti con celiachia, il tasso di incidenza della fistola dell’ano va dal 10% al 20% negli studi di popolazione, è del 50% negli studi longitudinali; circa l’80% dei pazienti con CD trattati nei centri di riferimento terziari può avere una storia di fistola anale, hanno osservato gli autori.
Basandosi sull’ultima linea guida di pratica clinica per la gestione degli ascessi anorettali e della fistola dell’ano pubblicata nel 2016, gli autori hanno condotto una revisione della letteratura su 269 fonti per formulare 25 linee guida terapeutiche aggiornate per i pazienti con fistole in presenza di CD.
I punti chiave sulle strategie di valutazione e sulla gestione dell’ascesso anorettale, della fistola anale, della fistola rettovaginale e del CD associato alla fistola anorettale includono:
1) la valutazione iniziale dell’ascesso anorettale e della fistola dovrebbe includere l’esame della storia specifica della malattia del paziente, nonché un esame fisico dell’ascesso e della localizzazione della fistola e della presenza di cellulite secondaria.
2) Sebbene non sia sempre necessario, l’imaging diagnostico può essere preso in considerazione tra pazienti selezionati con un ascesso anorettale occulto, fistola anale ricorrente o complessa, immunosoppressione o CD associato all’ano.
3) Gli ascessi anorettali acuti devono essere trattati immediatamente mediante incisione e drenaggio; gli antibiotici possono essere riservati ai pazienti con ascessi complicati da cellulite, segni sistemici di infezione o immunosoppressione.
4) La fistulotomia lay-open o il lembo di avanzamento endorettale sono raccomandati per il trattamento di pazienti con fistola anale semplice e normale funzione dello sfintere anale.
5) Sebbene il lembo di avanzamento endorettale con o senza sfinteroplastica sia la procedura preferita per la maggior parte dei pazienti con fistola rettovaginale, un setone drenante può facilitare la risoluzione dell’infiammazione acuta o dell’infezione associata in questi pazienti.
6) I setoni drenanti sono in genere utili nel trattamento della malattia di Crohn fistolizzante anorettale e possono essere utilizzati anche per il controllo della malattia a lungo termine.
7) Per la fistola anale associata a CD, possono essere utilizzati lembi di avanzamento endorettale e legatura del tratto della fistola intersfinterica.
8) La diversione fecale o la proctectomia possono essere necessarie per i pazienti con sintomi non controllati da CD fistolizzante anorettale complesso.
“Queste linee guida non dovrebbero essere considerate comprensive di tutti i metodi di cura adeguati né esclusive di metodi di cura ragionevolmente diretti all’ottenimento degli stessi risultati”, hanno scritto Gaertner e colleghi. “Il giudizio finale sulla correttezza di qualsiasi procedura specifica deve essere espresso dal medico considerando tutte le circostanze presentate dal singolo paziente”.
Wolfgang B Gaertner et al., The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022 Aug 1;65(8):964-985.doi: 10.1097/DCR.0000000000002473. Epub 2022 Jul 5.