Nelle persone che vivono con l’Hiv, la terapia orale per la tubercolosi multiresistente, raccomandata dall’Oms come nuovo standard di cura, si è dimostrata efficace e sicura
Nelle persone che vivono con l’Hiv, un regime di trattamento completamente orale per la tubercolosi multiresistente, raccomandato di recente dall’Oms come nuovo standard di cura, si è dimostrato efficace e sicuro, secondo quanto comunicato in una relazione presentata all’International AIDS Conference (IAS) 2022.
A livello globale, la coinfezione tubercolosi (TB)/Hiv conta quasi 480mila casi notificati e si stima che ci siano oltre 450mila casi di tubercolosi resistente alla rifampicina (RR-TB).
La tubercolosi multiresistente (MDR-TB) richiede un ciclo di trattamento più lungo rispetto a quella farmacosensibile, specialmente quando la malattia è resistente a più classi di antibiotici. Il trattamento della MDR-TB ha richiesto l’impiego di farmaci con un’importante tossicità e farmaci iniettabili per conseguire la guarigione e la terapia con regimi più datati può durare fino a due anni. Durata e tossicità elevate del trattamento hanno portato a un alto tasso di fallimento nei soggetti che non sono in grado di tollerare o aderire alla terapia, con conseguente sviluppo di una tubercolosi ampiamente resistente ai farmaci (XDR).
Negli ultimi dieci anni sono stati compiuti molti sforzi per individuare nuove opzioni terapeutiche per MDR-TB e XDR-TB per evitare l’uso di farmaci iniettabili, ridurre i costi del trattamento e minimizzare l’esposizione alle molecole tossiche.
Lo studio TB-PRACTECAL sulla terapia esclusivamente orale
Si tratta di un ampio trial randomizzato, condotto in Bielorussia, Uzbekistan e Sud Africa, che ha confrontato tre regimi terapeutici orali per il trattamento della MDR-TB per 6 mesi con un gruppo di controllo trattato con lo standard di cura dell’Oms che prevede 9-24 mesi di terapia con una combinazione di farmaci orali e iniettabili a seconda delle linee guida locali.
Il regime sperimentale di base in TB-PRACTECAL consisteva in bedaquilina, pretomanid e linezolid (BPaL). La dose di linezolid è stata ridotta da 600 mg a 300 mg dopo 16 settimane di trattamento per limitare al massimo la tossicità. Gli altri due bracci sperimentali hanno ricevuto BPaL più clofazimina 300 mg o moxifloxacina 300 mg.
Per evitare interazioni farmacologiche, nei partecipanti sieropositivi la terapia antiretrovirale, principalmente a base di inibitori dell’integrasi, è stata modificata.
Risultati precedenti
Nello studio ZeNIX presentato all’edizione 2021 del congresso, il regime BPaL a tre farmaci era risultato altamente efficace nella cura di MDR-TB e XDR-TB in pazienti con elevata resistenza agli antibiotici, mostrando anche che la riduzione dell’esposizione a linezolid ha migliorato la tollerabilità senza comprometterne l’efficacia.
I risultati primari di TB PRACTECAL presentati lo scorso marzo alla Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections hanno dimostrato che il trattamento con BPaL più moxifloxacina ha comportato la minore incidenza di esiti sfavorevoli e la maggiore differenza di efficacia tra una terapia sperimentale e lo standard di cura.
Come conseguenza, a maggio l’Oms ha pubblicato una guida che raccomanda l’uso di BPaL più moxifloxacina o BPaL da solo come standard di cura preferenziale per il trattamento della MDR-TB o della TBC resistente alla rifampicina.
Risultati di TB-PRACTECAL
L’analisi dei risultati del trattamento nei 153 soggetti con Hiv (il 27% dei partecipanti allo studio), la maggior parte dei quali viveva in Sud Africa, sono stati presentati al congresso dalla dott.ssa Ilaria Motta di Medici Senza Frontiere.
Le persone con Hiv sono state equamente distribuite tra i bracci di studio. La conta mediana dei CD4 era di circa 300, circa il 40% erano donne e circa due terzi erano positivi alla tubercolosi al basale. La resistenza ai fluorochinoloni, che indica un caso particolarmente difficile da trattare con la terapia standard, era presente in poco meno del 10% dei soggetti ed era meno comune nelle persone con Hiv rispetto a quelle Hiv-negative.
Gli outcome primari dello studio erano la proporzione di partecipanti in ciascun braccio di studio con esiti sfavorevoli (decesso, fallimento del trattamento, recidiva di MDR-TB o perdita al follow-up) alla settimana 72 e la proporzione dei soggetti con un evento avverso grave o almeno di grado 3 entro la settimana 72.
Il tasso più basso di esiti sfavorevoli si è verificato nel braccio BPaL/moxifloxacina (28% vs 40% nel braccio standard di cura), con una differenza di rischio dell’11,4%. Nelle persone Hiv-negative, ha avuto un esito sfavorevole il 6% dei soggetti nel braccio sperimentale e il 51% nel braccio standard di cura. Anche se la differenza di rischio tra i partecipanti Hiv-positivi e Hiv-negativi aveva una significatività statistica borderline (p=0,08), i ricercatori hanno fatto presente la piccola numerosità del campione rende difficile concludere che il regime sia meno efficace rispetto ai pazienti Hiv-negativi.
Non sono emerse differenze significative nel rischio tra i soggetti Hiv-positivi e negativi negli altri bracci di studio, ma anche in questo caso gli autori hanno avvertito che i numeri sono troppo piccoli per trarre una conclusione negativa.
Il regime sperimentale contenente clofazimina è stato meno tollerato rispetto a BPaL o BPaL/moxifloxacina. Il 29% degli Hiv-negativi e il 40% delle persone con Hiv hanno avuto un evento avverso grave o almeno di grado 3, meno comune nel braccio BPaL/moxifloxacina sia nei partecipanti Hiv-negativi che Hiv-positivi (rispettivamente 20% e 17%).
Non sono state rilevate differenze significative nel tasso di eventi avversi tra i partecipanti HIV-positivi e negativi in nessun braccio di studio. Gli eventi avversi gravi più comunemente osservati (grado 3 o superiore) sono stati disturbi epatici, anemia e neutropenia.
Bibliografia
Motta I et al. Efficacy and safety results in participants co-infected with HIV from TB-PRACTECAL Clinical Trial. 24th International AIDS Conference, Montreal, abstract OAB0402, 2022.