La maggior parte dei bambini con diabete di tipo 2 a esordio giovanile sviluppa complicanze macrovascolari o microvascolari entro 10 anni dalla diagnosi
La maggior parte dei bambini con diabete di tipo 2 a esordio giovanile sviluppa complicanze macrovascolari o microvascolari entro un decennio dalla diagnosi e il rischio di insufficienza della funzione delle cellule beta aumenta nel tempo, secondo una relazione presentata al congresso dell’Association of Diabetes Care & Education Specialists (ADCES) 2022.
Nei risultati degli studi clinici TODAY (Type 2 Diabetes in Adolescents and Youth) e TODAY2, la percentuale di partecipanti con complicanze microvascolari e macrovascolari è cresciuto in oltre un decennio di follow-up e almeno la metà ha sviluppato dislipidemia, ipertensione, nefropatia e retinopatia diabetica entro la fine del follow-up.
«Il diabete di tipo 2 è molto più aggressivo nei giovani rispetto a quello a esordio nell’adulto» ha affermato la relatrice Jeanie Tryggestad, professore associato di diabete pediatrico ed endocrinologia presso l’Health Sciences Center dell’Università dell’Oklahoma. «Queste complicanze si stanno verificando molto precocemente nel corso della malattia e nello studio TODAY abbiamo persino avuto sei decessi».
Al congresso sono stati discussi i dati della sperimentazione clinica TODAY, che si è svolta dal 1 marzo 2004 al 28 febbraio 2011, della fase 1 del trial TODAY2, svoltasi dal 1 marzo 2011 al 28 febbraio 2014 e della fase 2 di TODAY2, che si è svolta dal 1 marzo 2014 al 29 febbraio 2020. Altezza, peso, pressione sanguigna e emoglobina glicata (HbA1c) sono stati valutati in tutte le visite in tutti e tre gli studi e sono stati registrati anche il trattamento, la gestione del diabete e l’anamnesi. Nei partecipanti sono stati valutati annualmente neuropatia, lipidi e funzionalità renale.
Prevalenza della malattia macrovascolare aumenta nel tempo
I ricercatori hanno valutato la funzione delle cellule beta tramite l’indice di disponibilità orale durante i test di tolleranza al glucosio orale. I partecipanti con insufficienza della funzione delle cellule beta presentavano un graduale declino dell’indice, mentre in quelli senza insufficienza l’indice era relativamente stabile a 24 e 36 mesi rispetto al basale.
«Si osserva un aumento del fallimento delle cellule beta con una riduzione nel tempo della loro funzione e abbiamo bisogno di nuovi approcci per preservarla» ha detto Tryggestad. «I farmaci che stiamo utilizzando attualmente non stanno raggiungendo questo obiettivo. È necessario individuare nuovi interventi».
In un’analisi delle complicanze macrovascolari, una coorte di 397 partecipanti in TODAY aveva una potenza del segnale di variabilità della frequenza cardiaca significativamente più alta nel dominio a bassa frequenza (47,3 unità normalizzate, n.u., vs 39,5), più bassa nel dominio ad alta frequenza (52,7 vs 60,5) e un rapporto bassa frequenza/alta frequenza più elevato (1,4 vs 1, P <0,0001 per tutti) rispetto a una coorte di controllo di 133 bambini obesi ma senza diabete.
Un gruppo di 411 partecipanti di TODAY con diabete di tipo 2 presentava inoltre una percentuale inferiore di bambini con massa ventricolare sinistra e spessore della parete normali rispetto a un gruppo di 194 bambini obesi ma senza diabete e a un gruppo di 51 giovani normopeso (84,3% vs 94,3% vs 100%).
Al basale, il 20,8% dei partecipanti a TODAY presentava dislipidemia e il 19,2% ipertensione. Alla fine del follow-up, la percentuale dei soggetti con dislipidemia ha raggiunto il 51,6% e la percentuale con ipertensione è aumentata al 67,5%.
Fattori di rischio per complicanze microvascolari
Anche le malattie microvascolari sono incrementate nel tempo. Al basale il 9% dei partecipanti a TODAY presentava malattie microvascolari e la percentuale ha raggiunto l’80,1% durante il follow-up. I bambini ispanici (HR aggiustato, aHR, 1,5) e quelli neri (aHR 1,46) presentavano un rischio più elevato rispetto a quelli di razza bianca. Il rischio di qualsiasi complicanza microvascolare cresceva a ogni aumento dell’1% della HbA1c (aHR 1,18), a ogni aumento di 5 kg/m2 dell’’indice di massa corporea (BMI) (aHR 1,08) e tra i pazienti con ipertensione (aHR 1,39) o dislipidemia (aHR 1,28).
La percentuale di partecipanti a TODAY con nefropatia è aumentata nel tempo, passando dall’8% al basale al 54,8% alla fine del follow-up. L’incidenza cumulativa di neuropatia era pari all’1% al basale ed è cresciuta fino al 32,4% alla fine del follow-up. In TODAY l’86,3% dei partecipanti non aveva retinopatia diabetica definitiva, mentre nel corso del trial TODAY2 nel 50% dei soggetti è stata rilevata una qualche forma di retinopatia diabetica (22,8% con retinopatia diabetica non proliferativa molto lieve e 16,3% con retinopatia diabetica non proliferativa lieve).
Quando le complicanze microvascolari sono state suddivise in base alla localizzazione a livello di reni, nervi e retina, i ricercatori hanno rilevato che oltre 100 partecipanti presentavano almeno due forme di complicanze e 48 tutte e tre le forme.
«Se avevano una complicanza microvascolare, di solito avveniva circa 6 anni dopo l’inizio dello studio» ha detto Tryggestad. «Se hanno sviluppato due complicanze, la prima si è presentata dopo 4-5 anni e la seconda dopo circa 10 anni. Nei 48 soggetti che hanno sviluppato tutte e tre le complicanze, la prima è arrivata intorno al 4° anno, la seconda intorno al 7° anno e la terzo al 10° anno. Alcuni valori anomali hanno portato allo sviluppo della terza complicanza entro il quarto anno, quindi la malattia può essere molto aggressiva».
Il rischio di complicanze microvascolari multiple era maggiore nei bambini ispanici (aHR 1,57) e neri (aHR 1,8) rispetto ai bianchi. Il rischio cresceva anche a ogni aumento dell’1% della HbA1c (aHR 1,78) e in caso di ipertensione (aHR 3,09) o dislipidemia (aHR 2,43).
Le cause dei sei decessi che si sono verificati tra i partecipanti a TODAY includevano infarto del miocardio, insufficienza renale, complicanza della sepsi con malattia renale allo stadio terminale, sepsi postoperatoria con insufficienza multiorgano e sovradosaggio di farmaci.
Necessari nuovi interventi per prevenire il diabete giovanile
I risultati hanno rivelato l’importanza della tempestività dello screening e del trattamento nei bambini con diabete di tipo 2. Dopo la diagnosi bisogna avviare la terapia con metformina e insulina se l’HbA1c è superiore all’8,5%. Dovrebbe essere preso in considerazione anche un agonista del recettore GLP-1 per ottimizzare il controllo glicemico.
Come sottolineato da Tryggestad, i giovani dovrebbero essere sottoposti a screening per dislipidemia, ipertensione, nefropatia e retinopatia al momento della diagnosi di diabete e, successivamente, ogni anno. I medici dovrebbero prescrivere un farmaco antipertensivo se la pressione arteriosa sistolica è superiore a 135 mm Hg. Se il rapporto albumina/creatina nelle urine è maggiore di 30 mg/g deve essere prescritto un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina.
«Anche con lo screening e il trattamento, sono necessari nuovi interventi non solo per migliorare l’aderenza alla gestione della malattia, ma anche per prevenirla» ha concluso la relatrice. «Alcuni di questi nuovi interventi possono essere attuati molto precocemente, come anche quelli pre-gravidanza, dal momento che sappiamo che l’esposizione al diabete aumenta il rischio della malattia nei nuovi nati».
Bibliografia
Tryggestad JB et al. S11. Presented at: ADCES22; Aug. 12-15, 2022; Baltimore.