La terapia SMART (single maintenance and reliever therapy) per l’asma riduce sia la frequenza delle riacutizzazioni che la severità di malattia
La terapia SMART (single maintenance and reliever therapy), che utilizza, sia per il mantenimento che per il rapido sollievo dell’asma persistente, corticosteroidi inalatori (ICS) e β2-agonisti a lunga durata d’azione (LABA) – e, in particolare, un’associazione fissa di budesonide e formoterolo in inalatore unico di polvere secca – riduce significativamente la frequenza e la gravità delle esacerbazioni asmatiche.
Questo il responso di una revisione della letteratura pubblicata su Annals of Allergy, Asthma & Immunology.
I presupposti della review
Attraverso la combinazione di un ICS e un LABA in un unico dispositivo, SMART è progettato per migliorare l’aderenza alla terapia per la gestione dell’asma. Il GINA e il National Heart, Lung, and Blood Institute ne raccomandano l’uso sia per la terapia di mantenimento che per quella di sollievo.
Come si evince da ricerche precedenti, quando i pazienti si trovano di fronte ad una riacutizzazione asmatica, la maggior parte di essi riduce o sospende la terapia con i farmaci che tengono sotto controllo l’attacco asmatico e aumenta i farmaci per la cura dell’asma. Gli studi hanno dimostrato che l’aumento di ICS può essere utile per evitare un’ulteriore mancanza di controllo della sintomatologia asmatica. Abbinando l’ICS alla terapia di soccorso, si possono ridurre le ulteriori esacerbazioni.
Gli autori hanno esaminato quattro studi controllati, due studi in aperto, uno studio osservazionale, una revisione sistemica e due studi che hanno classificato come “negativi”. Ciò allo scopo di passare in rassegna i dati di efficacia nella real world e quelli relativi alla praticità d’impiego di questo approccio di trattamento (singolo inalatore) nella terapia delle riacutizzazioni asmatiche.
Risultati degli studi controllati
Nel primo studio controllato, condotto su pazienti con asma di età pari o superiore a 16 anni, i pazienti sottoposti a terapia SMART hanno sperimentato tempi significativamente più lunghi al manifestarsi del primo episodio di riacutizzazione rispetto ai pazienti che erano stati sottoposti alle cure standard (p= 0,0007). Inoltre, i pazienti sottoposti a terapia SMART sono andati incontro anche ad una riduzione del 30% del rischio di riacutizzazioni gravi (HR = 0,7; IC95%=0,57-0,85).
Un secondo studio controllato, condotto su pazienti con asma di età pari o superiore a 12 anni, ha rilevato anch’esso tempi più lunghi al manifestarsi di un primo episodio di riacutizzazione nei pazienti sottoposti a terapia SMART rispetto al gruppo di pazienti trattati a dose fissa. Inoltre, i pazienti che ricorrevano alla terapia SMART hanno sperimentato una riduzione compresa tra il 28% e il 39% delle riacutizzazioni rispetto al gruppo trattato a dose fissa.
Nel terzo studio controllato, che ha coinvolto pazienti di età compresa tra i 4 e gli 80 anni, i partecipanti che hanno utilizzato SMART hanno sperimentato tempi significativamente più lunghi per la prima esacerbazione rispetto ad altre terapie (P < .001) con un rischio ridotto del 45%-47% di riacutizzazione asmatica grave. I pazienti trattati con la terapia SMART hanno sperimentato anche un miglioramento dei sintomi giornalieri dell’asma e di altri sintomi.
Il quarto studio controllato, condotto su pazienti di età pari o superiore a 12 anni, ha documentato anch’esso tempi più lunghi al primo episodio di riacutizzazione asmatica con la terapia SMART rispetto ad altri due approcci. Lo studio ha inoltre rilevato una riduzione del 27% del rischio di riacutizzazione grave rispetto al formoterolo e del 45% rispetto alla terbutalina.
Ulteriori risultati positivi
Nel primo studio, in aperto, che ha coinvolto pazienti di età compresa tra i 16 e i 65 anni, i pazienti che hanno utilizzato la terapia SMART hanno sperimentato un numero significativamente inferiore di giorni di “impiego elevato” (p = 0,01) e di riacutizzazioni gravi (p = 0,004), nonché un tempo più lungo alla manifestazione del primo episodio di riacutizzazione (p = 0,008) rispetto al gruppo sottoposto a terapia standard. Tuttavia, i gruppi avevano probabilità simili di rivolgersi a un medico dopo un episodio di impiego elevato della terapia SMART.
Anche il secondo studio, in aperto, condotto su pazienti di età pari o superiore a 12 anni, ha riscontrato un tempo più lungo alla prima riacutizzazione grave con la terapia SMART e un rischio di riacutizzazione grave inferiore del 25% (IC95%=7%-39%) rispetto ad un approccio terapeutico che utilizzava due trattamenti diversi. I pazienti del gruppo SMART si sono caratterizzati, inoltre, per una riduzione dei giorni di riacutizzazione, dell’impiego di corticosteroidi orali, delle visite in ospedale, insieme ad altri vantaggi.
I pazienti del gruppo SMART nello studio di osservazione multicentrico, invece, hanno ottenuto punteggi al questionario di controllo dell’asma (ACT) significativamente migliori rispetto al gruppo sottoposto a terapia standard (p = 0,027), oltre ad avere un numero maggiore di pazienti che riferiva di avere una condizione asmatica ben controllata (56,1% vs. 43,6%; p = 0,004) e una dose media giornaliera di ICS più bassa (563,3 ± 1,3 µg al giorno vs. 1.013,8 ± 1,4 µg al giorno; p < 0,001).
Da ultimo, gli autori della review hanno citato una revisione sistematica della letteratura che ha rilevato come i pazienti con asma scarsamente controllato, allo step 3 delle linee guida GINA, avrebbero un rischio minore e tempi più lunghi al manifestarsi di un primo episodio di esacerbazione grave con una combinazione di budesonide e formoterolo allo step 3 o 4 rispetto al trattamento a dosi fisse con un ICS-LABA e con un beta-agonista a breve durata d’azione (SABA) allo step 4 delle linee guida.
Risultati degli studi negativi
Nel primo dei due studi che gli autori della review hanno classificato come negativi, i ricercatori non hanno riscontrato un prolungamento significativo del tempo alla prima esacerbazione in un gruppo di pazienti che utilizzava la terapia SMART rispetto ad un gruppo di pazienti che seguiva le cure standard, né alcuna differenza significativa nei giorni di controllo dell’asma e in altre misure. Tuttavia, gli utilizzatori della terapia SMART hanno sperimentato una riduzione del 21% dei tassi di esacerbazione annuali e una riduzione del 31% dei ricoveri annuali e delle visite al Pronto Soccorso.
Il secondo studio negativo, che comprendeva pazienti di età pari o superiore a 12 anni, ha riportato tassi di riacutizzazione asmatica del 2,7% in un gruppo che utilizzava la terapia SMART e del 4,1% in un gruppo che utilizzava le migliori terapie convenzionali, che gli autori hanno definito simili. Questi gruppi non presentavano inoltre differenze statisticamente significative nel tempo trascorso dalla prima esacerbazione grave o in altre misure, come l’impiego medio complessivo della terapia inalatoria di soccorso al bisogno.
Conclusioni
I risultati di questi studi sottolineano il valore della terapia SMART nel ridurre le esacerbazioni dell’asma e nel migliorare il controllo dell’asma con dosi più basse di ICS rispetto a dosi fisse di ICS-LABA per il mantenimento o a dosi più elevate di ICS, entrambi con SABA al bisogno, riducendo potenzialmente anche la necessità di corticosteroidi orali.
Inoltre, l’uso di più inalatori è stato associato a una scarsa aderenza, a un aumento delle esacerbazioni e a un’asma difficile da controllare, hanno detto i ricercatori. Ma il singolo inalatore utilizzato in SMART, proseguono gli autori, può migliorare l’aderenza e fornire dosi maggiori di ICS per evitare che l’infiammazione peggiori.
Tuttavia, nonostante questi risultati positivi, i ricercatori hanno avvertito che le conclusioni non sono unanimi. Di qui la necessità di migliorare tutte la pratiche in grado di migliorare la corretta adesione a questa terapia.
Bibliografia
Imam SF et al. Single maintenance and reliever therapy in treatment of asthma exacerbations. Ann Allergy Asthma Immunol. 2022 Jul 29:S1081-1206(22)00619-6. doi: 10.1016/j.anai.2022.07.024. Epub ahead of print. PMID: 35914659.
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