I pazienti con edema maculare diabetico hanno ottenuto esiti visivi simili sia con la terapia graduale con bevacizumab sia con la monoterapia con aflibercept
I pazienti con edema maculare diabetico hanno ottenuto esiti visivi simili sia con la terapia graduale iniziata con il meno costoso bevacizumab sia con la monoterapia con aflibercept, secondo i risultati di uno studio randomizzato pubblicato sul New England Journal of Medicine (NEJM).
Dopo 2 anni di follow-up, i pazienti che hanno iniziato con aflibercept hanno avuto un miglioramento medio dell’acuità visiva di 15 lettere, rispetto a 14 lettere in quanti hanno iniziato con bevacizumab e sono passati in seguito ad aflibercept secondo criteri predefiniti. Anche lo spessore retinico centrale era simile tra i gruppi.
Aflibercept e ranibizumab hanno indicazioni approvate dalla Fda per l’edema maculare diabetico, mentre bevacizumab rappresenta un’opzione off-label a basso costo. Tutti e tre i farmaci hanno dimostrato la capacità di migliorare l’acuità visiva. Uno studio di confronto tra i tre farmaci in pazienti con un’acuità visiva al basale di almeno 20/40 ha mostrato risultati migliori a 2 anni con aflibercept rispetto a bevacizumab e risultati migliori dopo 1 anno rispetto a ranibizumab. «Tuttavia, molti occhi con una visione basale di 20/50 o peggiore nel gruppo bevacizumab hanno avuto buoni risultati visivi, con il 68% che ha raggiunto un’acuità visiva finale di almeno 20/40 dopo 2 anni» hanno sottolineato gli autori.
A causa del costo sostanzialmente inferiore di bevacizumab in confronto alle altre due opzioni, per il trattamento dell’edema maculare diabetico diverse assicurazioni sanitarie statunitensi richiedono di adottare una terapia graduale che inizia proprio con bevacizumab. Per valutare se questa strategia influisce negativamente sugli esiti visivi dei pazienti con un’acuità visiva basale di 20/50 o peggiore, i membri del DRCR (Diabetic Retinopathy Clinical Research) Retina Network hanno condotto uno studio clinico randomizzato per confrontare la terapia graduale iniziata con bevacizumab e continuata con aflibercept rispetto alla monoterapia con aflibercept.
Risultati simili tra i due protocolli terapeutici
I ricercatori di 54 siti clinici hanno assegnato in modo casuale 312 occhi in 270 adulti a ricevere bevacizumab o aflibercept intravitreali. A seguito di una valutazione pianificata dopo le prime 12 settimane, i pazienti nel braccio bevacizumab sono passati ad aflibercept in caso di mancato beneficio o deterioramento della condizione. L’endpoint primario dello studio era la variazione dell’acuità visiva in termini di capacità di riconoscimento di un certo numero di lettere dopo 2 anni.
Durante i 2 anni di trattamento e follow-up, è passato ad aflibercept il 70% dei pazienti che hanno iniziato con bevacizumab. L’analisi primaria ha mostrato una differenza media aggiustata di 0,8 lettere nell’acuità visiva a favore della monoterapia con aflibercept (P=0,37). In entrambi i gruppi, il 77% degli occhi ha avuto un miglioramento di almeno 10 lettere e il 22% dei pazienti in ciascun gruppo ha raggiunto almeno i 20/20 di capacità visiva.
La variazione dello spessore retinico centrale è stata in media di -192 µm nel gruppo aflibercept e di -198 µm nei pazienti randomizzati alla terapia graduale. La proporzione di occhi con spessore retinico centrale al di sotto della soglia per l’edema maculare diabetico era simile nei due gruppi a 2 anni.
La monoterapia con aflibercept è stata associata a tassi più elevati di eventi avversi gravi (52% vs 36% dei pazienti che hanno iniziato con bevacizumab), ricoveri in ospedale a causa degli effetti collaterali (rispettivamente 48% vs 32% dei pazienti) e un caso di endoftalmite.
«Questo studio amplia la nostra comprensione di come e se i risultati clinici differiscono con l’uso di varie strategie di trattamento anti-VEGF ((Vascular Endothelial Growth Factor) per l’edema maculare diabetico» hanno scritto gli autori guidati da Adam Glassman del Jaeb Center for Health Research di Tampa, in Florida. «I risultati hanno implicazioni significative in termini di costi, dal momento che Medicare paga 1.830 dollari per una singola dose di aflibercept rispetto a 70 dollari per una singola dose di bevacizumab».
Possibile incorporazione della terapia graduale nello standard of care
David Musch della School of Public Health dell’Università del Michigan ad Ann Arbor ed Emily Chew del National Eye Institute di Bethesda, nel Maryland, hanno riconosciuto in un editoriale di accompagnamento che i risultati supportano la terapia graduale, ma con alcuni avvertimenti.
«Forse la preoccupazione più importante con l’uso della strategia con bevacizumab iniziale riguarda il fatto che la frequenza delle visite di del follow-up dei partecipanti nel primo anno è più elevata di quanto avviene normalmente nella pratica clinica» hanno scritto. «Questo è particolarmente pertinente per i diabetici, che spesso presentano comorbilità che rendono più difficile per loro aderire a frequenti visite di follow-up. Nella pratica clinica perdere o ritardare una visita potrebbe non consentire di identificare la perdita della vista all’inizio del trattamento e quindi impedire un rapido passaggio dalla terapia con bevacizumab a quella con aflibercept».
«Anche se gli autori non hanno affermato che lo studio supporta la terapia graduale come standard di cura, i risultati parlano da soli» ha affermato Theodore Smith della Icahn School of Medicine del Mount Sinai, non coinvolto nello studio. «Penso che questa strategia sarà probabilmente incorporata come standard of care nella pratica. Ha dimostrato che nell’arco di 2 anni non c’era sostanzialmente nessuna differenza nei risultati visivi tra i gruppi, con un’enorme differenza in termini di costi tra i due protocolli».
Bibliografia
Jhaveri CD et al. Aflibercept Monotherapy or Bevacizumab First for Diabetic Macular Edema. N Engl J Med. 2022 Aug 25;387(8):692-703.
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Musch DC, Chew EY. Evidence for Step Therapy in Diabetic Macular Edema. N Engl J Med. 2022 Aug 25;387(8):751-752.
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