Sacubitril/valsartan è superiore a ramipril (ACE-inibitore) nei sopravvissuti ad alto rischio da infarto miocardico acuto
Sacubitril/valsartan (inibitore della neprilisina e del recettore dell’angiotensina) è superiore a ramipril (ACE-inibitore) nei sopravvissuti ad alto rischio da infarto miocardico acuto (IMA), secondo un’analisi post hoc del rapporto di vincita (win ratio) nello studio PARADISE-MI presentata a Barcellona nel corso del Congresso ESC22.
Che cos’è il “win ratio”
L’autore dello studio, Otavio Berwanger dell’Academic Research Organization (ARO) dell’Hospital Israelita Albert Einstein di San Paolo del Brasile ha spiegato che «il win ratio è stato introdotto nel 2012 come un nuovo approccio per l’esame degli endpoint compositi negli studi clinici».
Il win ratio tiene conto sia della rilevanza clinica che della tempistica dei singoli componenti di un endpoint – gli eventi più gravi hanno una priorità più alta e vengono analizzati per primi – rendendolo un metodo utile per analizzare gli esiti compositi negli studi cardiovascolari. «L’applicazione di questo metodo allo studio PARADISE-MI estende la nostra comprensione degli effetti di sacubitril/valsartan in pazienti con IMA» ha affermato.
Risultati primari neutrali
«I risultati primari dello studio PARADISE-MI sono stati riportati in precedenza» ha ripreso Berwanger. «Lo studio ha assegnato in modo casuale 5.661 pazienti con IMA complicato da una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) ridotta (<40%), congestione polmonare, o entrambi a ricevere l’inibitore della neprilisina e del recettore dell’angiotensina sacubitril/valsartan (97 mg di sacubitril e 103 mg di valsartan due volte al giorno) o l’ACE-iniitore ramipril (5 mg due volte al giorno) in aggiunta alla terapia raccomandata dalle linee guida.
L’età media era di 64 anni e il 24% dei partecipanti erano donne. A un follow-up mediano di 22 mesi, sacubitril/valsartan non ha ridotto significativamente l’esito composito primario della morte per cause cardiovascolari o insufficienza cardiaca incidente.
L’insufficienza cardiaca (HF) incidente includeva il ricovero in ospedale per HF ed episodi ambulatoriali di HF sintomatica trattati con terapia diuretica orale endovenosa o sostenuta.
Ora più vittorie dell’ARNI contro l’ACE-inibitore
In questa occasione è stata presentata un’analisi post hoc del win rate dello studio PARADISE-MI. Il principale risultato composito è stato analizzato nell’ordine gerarchico di morte per cause cardiovascolari, primo ricovero per HF e primo episodio ambulatoriale di HF sintomatica.
Lo scopo della presente analisi è stato quello di fornire una prospettiva aggiuntiva per comprendere gli effetti di sacubitril/valsartan in pazienti con IMA considerando:
- La gerarchia dei risultati (agli eventi più gravi è stata data una priorità più alta e sono stati analizzati per primi): metodo win ratio.
- La totalità delle evidenze (compresi più domini di endpoint): eventi che sono stati confermati + eventi che non sono stati confermati dal comitato di classificazione degli eventi clinici (CEC).
I ricercatori hanno incluso eventi confermati dal comitato CEC ed eventi identificati dai ricercatori che non soddisfacevano le definizioni dello studio (e non erano inclusi nell’analisi primaria precedentemente riportata), con eventi giudicati a cui è stata data una priorità più alta e calcolati per primi.
«I risultati sono stati analizzati con il metodo del rapporto di vincita senza pari, in cui ogni paziente nel gruppo sacubitril/valsartan viene confrontato con ogni paziente nel gruppo ramipril. Il rapporto di vincita è il numero totale di coppie vincenti diviso per il numero totale di coppie perdenti» ha spiegato Berwanger. «Un rapporto di vincita che supera 1,00 favorisce sacubitril/valsartan».
Le analisi hanno incluso tutti i partecipanti randomizzati secondo il principio dell’intention-to-treat. In questa analisi, sacubitril/valsartan era superiore a ramipril. L’analisi gerarchica del principale esito composito di morte cardiovascolare, ospedalizzazione per HF e HF ambulatoriale ha dimostrato un numero maggiore di vittorie (1.265.767 [15,7%]) rispetto alle perdite (1.079.502 [13,4%]) nel gruppo sacubitril/valsartan, per un rapporto di vincita di 1,17 ( intervallo di confidenza al 95% 1,03-1,33; p=0,015).
I due principali contributori al numero di vittorie sono stati la morte per cause cardiovascolari (36,9% delle vittorie) e il ricovero in ospedale per HF (29,8% delle vittorie).
Nuovi dati complementari e non in contrasto con i precedenti
«I risultati suggeriscono che se vengono confrontati due pazienti, uno in trattamento con sacubitril/valsartan e uno con ramipril, e non sono in pareggio, allora c’è una probabilità (odds) di 1,17 che il paziente trattato con sacubitril/valsartan sia il vincitore» ha dichiarato Berwanger.
«Queste analisi esplorative non alterano i risultati neutri primari per il farmaco nell’IMA, ma forniscono prove di supporto per guidare le decisioni di sostituire gli ACE-inibitori con sacubitril/valsartan una volta che l’HF sintomatica si è sviluppata» ha precisato.
Lo studio, ha aggiunto il ricercatore, evidenzia inoltre come l’approccio del rapporto di vincita possa essere un utile complemento all’analisi convenzionale degli eventi ‘time-to-first’ per gli studi con esiti compositi, in particolare dove la classificazione dell’importanza clinica dei diversi tipi di eventi è considerata rilevante.
I messaggi-chiave
- In questa analisi post-hoc del rapporto di vincita dello studio PARADISE-MI, sacubitril/valsartan era superiore al ramipril tra i sopravvissuti ad alto rischio di infarto miocardico.
- La presente analisi può aiutare a comprendere meglio, anche se non modificare, i risultati primari neutri dello studio PARADISE-MI.
- Utilizzando tutte le informazioni disponibili sullo studio, questo approccio, più vicino alla pratica clinica, consente una valutazione più completa ed esaustiva del confronto tra i due bracci di trattamento su esiti diversi.
- Considerando contemporaneamente la gerarchia dei risultati e la totalità delle evidenze dello studio in più domini di endpoint, questi risultati forniscono un’ulteriore prospettiva nella comprensione degli effetti di sacubitril/valsartan nei pazienti con infarto miocardico acuto.
- Data la natura post-hoc dell’analisi, i nostri risultati dovrebbero essere considerati esplorativi o generatori di ipotesi.
Fonte:
Berwanger O. Sacubitril/valsartan versus ramipril for patients with cute myocardial infarction: win-ratio analysis of the PARADISE-MI trial. ESC22. Barcelona (Spain).