Nuove linee guida ESC: i pazienti di età superiore ai 65 anni devono sottoporsi a un controllo cardiaco prima di un intervento chirurgico non cardiaco ad alto rischio
Tutti i pazienti di età superiore ai 65 anni devono sottoporsi a un controllo cardiaco prima di un intervento chirurgico non cardiaco (NCS) ad alto rischio. È questo il messaggio-chiave delle nuove le linee guida della Società europea di cardiologia (ESC) sulla valutazione cardiovascolare (CV) e la gestione dei pazienti sottoposti a NCS, presentate a Barcellona durante l’ESC22 e pubblicate online sull’”European Heart Journal”.
Un controllo cardiaco è raccomandato anche in persone apparentemente sane di età superiore ai 65 anni prima della NCS a rischio intermedio o ad alto rischio, secondo il documento.
Struttura e obiettivo del documento
Si stima che più di 300 milioni di persone siano sottoposte ogni anno in tutto il mondo a un intervento chirurgico importante. Quasi l’85% delle operazioni principali sono procedure non cardiache. Inoltre, si stima che nella sola Unione europea almeno 660.000 complicanze CV maggiori si verifichino ogni anno a causa di interventi NCS.
«Il documento fornisce consigli per la cura pre-operatoria, operatoria e post-operatoria dei pazienti sottoposti a NCS» ha spiegato Julinda Mehilli dell’ospedale Landshut-Achdorf di Landshut (Germania), principale coautrice delle linee guida.
«L’obiettivo è prevenire le complicanze CV tra cui infarto miocardico, trombosi negli stent, disturbi del ritmo cardiaco, embolia polmonare, ictus e morte. La probabilità di complicanze CV dipende dalle caratteristiche del paziente, dal tipo di intervento chirurgico e dal fatto che sia elettivo o urgente» ha precisato.
Criteri di classificazione e limitazione del rischio
Nelle linee guida gli interventi chirurgici sono classificati come a rischio chirurgico basso (meno dell’1%), intermedio (1-5%) e alto (superiore al 5%), in base alla probabilità di infarto, ictus o morte entro 30 giorni a causa di malattie CV. Per esempio, la chirurgia del ginocchio è a basso rischio, un trapianto di rene è a rischio intermedio e un trapianto di polmone è ad alto rischio.
«Nei pazienti di età compresa tra 45 e 65 anni senza segni, sintomi o storia di malattie CV, prima della NCS ad alto rischio dovrebbero essere considerati un elettrocardiogramma (ECG) e misurazioni della troponina» ha sottolineato Mehilli.
Le linee guida delineano anche le azioni che i pazienti possono intraprendere prima e dopo l’intervento chirurgico per ridurre la probabilità di complicanze CV. In particolare, si consiglia di smettere di fumare per più di quattro settimane prima dell’intervento chirurgico e di controllare l’ipertensione, la dislipidemia e il diabete.
I pazienti devono essere controllati per l’eventuale presenza di anemia, che deve essere trattata prima dell’intervento chirurgico. Se i pazienti sono in trattamento con determinati farmaci, in particolare gli anticoagulanti, devono essere informati dal proprio medico se sospendere o continuare la loro assunzione. «È molto importante che i pazienti che usano fluidificanti del sangue ricevano informazioni dettagliate su come gestire questi farmaci prima e dopo l’intervento chirurgico.» ha ribadito Sigrun Halvorsen dell’Oslo University Hospital Ulleval (Norvegia).
La valutazione del rischio dovrebbe comprendere gli aspetti relativi ai pazienti e quelli chirurgici in modo da poter prendere decisioni individualizzate. A tale proposito, nel documento si legge come sia «importante che i valori e le preferenze dei pazienti rispetto ai benefici e ai rischi della chirurgia siano presi in considerazione e che i pazienti siano coinvolti nelle decisioni. Ciò è particolarmente importante quando si tratta di decisioni su come sottoporsi a chirurgia elettiva o meno, i tempi dell’intervento chirurgico e la scelta delle tecniche chirurgiche e anestetiche».
I soggetti con COVID-19
Le linee guida forniscono raccomandazioni su misura per i pazienti con diverse condizioni CV, malattie renali, diabete, cancro, obesità e COVID-19. In generale, dopo COVID-19, la chirurgia elettiva non cardiaca dovrebbe essere posticipata fino al completo recupero e all’ottimizzazione delle condizioni coesistenti.
Le malattie cardiache esistenti aumentano il rischio di complicanze CV perioperatorie, in particolare nei pazienti più anziani.
Come agire in caso di pazienti cardiopatici, coronaropatici, con valvulopatie e aritmie
Tutti i pazienti con malattia coronarica devono ricevere una valutazione cardiaca. La decisione per l’esame diagnostico invasivo e la rivascolarizzazione con stent o un intervento chirurgico di bypass prima di un’operazione non cardiaca deve essere individualizzata in base ai sintomi e alla presenza di restringimento o blocco dei vasi cardiaci.
I pazienti con cardiopatia valvolare sintomatica, in particolare quelli con stenosi della valvola aortica o rigurgito della valvola mitrale, sono a più alto rischio di complicanze perioperatorie, specialmente quando sottoposti a NCS a rischio intermedio e ad alto rischio. A seconda della gravità della stenosi della valvola aortica e dell’urgenza e della gravità della NCS pianificata, le linee guida raccomandano la riparazione chirurgica o transcatetere della valvola o la valvuloplastica con palloncino come terapia-ponte per la riparazione.
I pazienti con grave rigurgito mitralico hanno spesso insufficienza cardiaca, che raddoppia il rischio di complicanze, in particolare dopo un intervento chirurgico non cardiaco a rischio intermedio o alto. La riparazione percutanea o chirurgica della valvola mitrale deve essere presa in considerazione prima della NCS, in aggiunta alla terapia medica ottimale diretta dalle linee guida.
Un controllo cardiaco pre-operatorio con un ECG è raccomandato anche nei pazienti con aritmie, che dovrebbero continuare a prendere il loro abituale farmaco antiaritmico prescritto. I pazienti con un pacemaker o un defibrillatore cardioverter impiantabile devono far controllare il loro dispositivo prima dell’intervento chirurgico, se ciò non è stato fatto di recente.
A seguito di NCS, in particolare chirurgia a rischio intermedio e alto, la complicanza CV più comune è la lesione miocardica, che è associata a un aumentato rischio di morte entro un mese dall’intervento chirurgico. I pazienti con malattie cardiache hanno maggiori probabilità di sperimentare questa complicanza e possono richiedere un’osservazione più lunga in terapia intensiva rispetto a quelli senza malattie cardiache.
Un work in progress, tra ciò che è noto e quanto va ancora definito
Nel complesso, dalle linee guida emergono vari ‘statement’, in parte da considerarsi raccomandazioni/messaggi-chiave, in parte come evidenziazione di varie lacune con implicito auspicio che molti quesiti aperti siano approfonditi e sviluppati in futuro.
I messaggi-chiave
- L’insorgenza di complicanze CV nella fase peri-operatoria della NCS ha un impatto drammatico sulla prognosi.
- Il rischio di complicanze CV nei pazienti sottoposti a NCS è determinato da fattori correlati al paziente, dal tipo di intervento chirurgico o procedura e dalle circostanze in cui si svolge l’intervento chirurgico (procedura elettiva vs. procedura di emergenza; ospedale locale o terziario).
- Specifici fattori di rischio legati al paziente possono essere ridotti mediante un’adeguata valutazione del rischio pre-operatorio e l’avvio di efficaci strategie di riduzione del rischio.
- La quantificazione del rischio chirurgico come basso, intermedio e alto è utile per identificare il gruppo di pazienti che dovrebbero trarre il massimo beneficio dagli approcci diagnostici e terapeutici preventivi alle condizioni CV concomitanti.
- Una corretta selezione del tipo e dei tempi della procedura chirurgica può ridurre il rischio di complicanze.
- È importante che i valori, la qualità della vita e le preferenze dei pazienti rispetto ai benefici e ai rischi della chirurgia siano presi in considerazione e che i pazienti ben informati siano coinvolti nelle decisioni. Il rischio deve essere comunicato al paziente in termini assoluti (per es. 1 su 100).
- L’esame clinico, la capacità funzionale riferita dal paziente e i test non invasivi rappresentano la pietra angolare della valutazione cardiaca pre-operatoria.
- Gli strumenti di esame cardiaco strumentale e funzionale dovrebbero essere selezionati in considerazione del rischio chirurgico, della relativa competenza diagnostica e dell’utilizzo e dei costi delle risorse sanitarie.
- La valutazione peri-operatoria dei pazienti anziani che richiedono NCS maggiore elettiva dovrebbe includere uno screening della fragilità, che si è dimostrato un eccellente predittore di esiti di salute sfavorevoli nella popolazione chirurgica più anziana.
- Il trattamento di condizioni CV preesistenti o di nuova diagnosi, per esempio malattia vascolare coronarica e periferica, disturbi del ritmo e insufficienza cardiaca, deve essere individualizzato in base al rischio pre-operatorio di NCS e considerando le raccomandazioni delle linee guida speciali.
- È incoraggiato un approccio multidisciplinare per valutare se il trattamento di condizioni cardiache concomitanti prima della NCS programmata migliori la sicurezza peri-operatoria senza inutili ritardi.
- La gestione peri-operatoria efficiente delle terapie antitrombotiche nei pazienti programmati per NCS mira ad offrire il potenziale beneficio di prevenire eventi trombotici senza un eccesso di complicanze emorragiche.
- È importante comunicare in modo chiaro e conciso ai pazienti, con semplici istruzioni verbali e scritte, cambiamenti nell’assunzione dei farmaci nelle fasi pre- e post-operatorie.
- La gestione in fase peri-operatoria della NCS mira a evitare squilibri emodinamici, garantendo al contempo una sufficiente azione cardioprotettiva.
- Si raccomanda agli operatori sanitari di avere un’elevata consapevolezza per le complicanze CV peri-operatorie combinate con la sorveglianza del punto di massimo impulso in pazienti ad alto rischio sottoposti a NCS a rischio intermedio o alto.
- La valutazione di routine della qualità del trattamento attraverso indicatori specifici è importante per documentare e misurare il successo delle strategie preventive e terapeutiche nei pazienti sottoposti a NCS.
I ‘gap’ in evidenza
- Non è chiaro un cut-off di età per gli individui (considerati ‘cardiovascolarmente’ sani) che beneficiano della stratificazione del rischio prima che la NCS debba essere valutata.
- Sono necessari ulteriori studi per caratterizzare le differenze di esito della NCS tra uomini e donne e tra diversi paesi, al fine di individualizzare la gestione peri-operatoria e migliorare la sicurezza del paziente.
- Mancano ancora prove sul valore additivo dei biomarcatori cardiaci, dell’ecografia palmare, dell’ecocardiografia da sforzo per la stratificazione del rischio cardiaco di pazienti programmati per NCS che presentano soffio cardiaco precedentemente sconosciuto, dispnea, edema e dolore toracico.
- L’impatto dell’imaging da stress (ecocardiografia o risonanza magnetica) prima della NCS sulla riduzione delle complicanze CV peri-operatorie nelle cardiopatie non ischemiche necessita di ulteriori ricerche.
- Il ruolo del cateterismo cardiaco destro in pazienti con insufficienza cardiaca avanzata o in pazienti con ipertensione polmonare grave sottoposti a NCS non è noto.
- Non è noto se i sistemi basati sull’intelligenza artificiale facilitino il tempestivo rilevamento e una pronta risposta a eventi avversi imminenti in pazienti cardiaci ad alto rischio sottoposti a NCS ad alto rischio.
- È ancora necessaria una ricerca sistematica e strutturata per studiare la fisiopatologia, le cause e la distribuzione temporale di gravi eventi aritmici peri-operatori in pazienti sottoposti a NCS.
- È necessario sviluppare strategie di temporizzazione del controllo CIED (monitoraggio remoto dei dispositivi cardiaci) pre-operatorio in base al tipo di dispositivo, all’urgenza e al tipo di NCS e al rischio di interferenza elettromagnetica (EMI) durante NCS per garantire la massima sicurezza del paziente.
- Il beneficio della rivascolarizzazione miocardica di routine dei pazienti con coronary calcium score (CCS) ad alto rischio (a eccezione del coronaropatia principale sinistra o a tre vasi, ridotta funzione ventricolare sinistra) prima che la NCS elettiva intermedia e ad alto rischio non sia ben stabilita.
- Sono necessarie ulteriori prove riguardanti la necessità di terapie-ponte per l’anticoagulazione nei pazienti con valvulopatie meccaniche.
- Mancano evidenze riguardo alle strategie ottimali prima di NCS emergente o tempo-sensibile per i pazienti in trattamento antitrombotico ad alto rischio di eventi tromboembolici, tra cui: a) uso di emoperfusione extracorporea o antidoti NOAC (studio Annexa-S); b) uso di albumina, emoperfusione extracorporea o antidoto specifico per PB2452 al ticagrelor antagonizzato (studio REVERSE-IT per PB2452); c) cessazione prematura o ponte durante l’interruzione degli inibitori orali del recettore P2Y12 (inibitori del recettore della glicoproteina IIb/IIIa o cangrelor).
- Mancano studi ben potenziati per valutare il ruolo del test della funzionalità piastrinica per guidare la strategia di trattamento dei pazienti con NCS in terapia antipiastrinica.
- Mancano ancora prove riguardanti la necessità e il beneficio dell’anticoagulazione nei pazienti con NCS con fibrillazione atriale post-operatoria (studio ASPIRE-AF in corso).
- Devono essere valutate strategie profilattiche per ridurre l’incidenza della fibrillazione atriale post-operatoria nei pazienti con NCS in aggiunta al mantenimento dei beta-bloccanti nei pazienti già in trattamento con questo trattamento.
- È necessario valutare il work-up cardiaco e la terapia ottimali per i pazienti con PMI all’interno e all’esterno delle strutture ospedaliere.
- Sono necessari studi per indagare l’impatto sugli esiti post-operatori del trattamento dell’ipotensione peri-operatoria, l’uso di nuove classi di farmaci HF (inibitori SGLT2 e vericiguat) e l’uso di FANS come trattamento temporaneo del dolore acuto post-operatorio.
- Sono necessari studi prospettici per studiare il valore incrementale degli algoritmi di anemia e delle strategie di risparmio del sangue (uso di tubi del sangue che risparmiano il sangue) per ridurre il rischio di esiti avversi associati all’anemia tra i pazienti CV sottoposti a NCS.
Ribadita l’indispensabilità del lavoro multidisciplinare
«Esiste una complessa interazione tra il rischio intrinseco della chirurgia e il rischio correlato al paziente di complicanze CV peri-operatorie» scrivono in conclusione Halvorsen, Mehilli e colleghi.
«Quest’ultimo rischio dipende dallo stato generale e CV di base dei pazienti programmati per NCS. Per ogni paziente» ribadiscono «la corretta quantificazione e comunicazione del rischio chirurgico richiede una stretta collaborazione tra cardiologi, chirurghi, anestesisti, medici generici e altri operatori sanitari».
Bibliografia:
Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022 Aug 26.doi: 10.1093/eurheartj/ehac270. [Epub ahead of print] Link