La gestione del dolore correlato al cancro nei pazienti che hanno o sono a rischio di disturbo da uso di oppioidi richiede un approccio personalizzato
La gestione del dolore correlato al cancro nei pazienti che hanno o sono a rischio di disturbo da uso di oppioidi richiede un approccio personalizzato. Oltre a una diagnosi accurata del disturbo da uso di sostanze, sono necessarie una valutazione completa e una comprensione delle terapie con oppioidi e del loro uso non medico per fornire un’adeguata gestione del dolore incentrata sul paziente. Sono le conclusioni di una revisione della letteratura pubblicata sulla rivista Oncology.
Il dolore è molto diffuso in tutti i pazienti con cancro (30%-50%) e la sua presenza è particolarmente rilevante in caso di tumore avanzato (circa il 70%) gestiti principalmente da medici oncologi. Considerata l’elevata prevalenza nel corso della vita dei disturbi da uso di sostanze, molti pazienti che sviluppano il cancro avranno un disturbo da uso di oppioidi (OUD) preesistente e molti più pazienti saranno inclini all’uso non medico di oppioidi (NMOU).
Quest’ultimo comprende un ampio spettro di utilizzo senza prescrizione che è particolarmente rilevante per i pazienti con cancro che provano dolore. Coerentemente con la crescente prevalenza di OUD nella popolazione generale, è stato osservato un aumento dei decessi associati agli oppioidi in pazienti con cancro, in particolare dal 2006 al 2016. Inoltre, i pazienti possono sviluppare un disturbo da uso di oppioidi durante o dopo il trattamento antitumorale. Pertanto, lo screening, le valutazioni e le discussioni sull’uso di sostanze dovrebbero essere di routine, hanno premesso gli autori.
«È preoccupante pensare che i farmaci, in particolare gli oppioidi, destinati ad alleviare il dolore e la sofferenza possano inavvertitamente causare più danni che benefici» hanno scritto gli autori. «Tuttavia, i danni causati da una prescrizione inappropriata di oppioidi sono stati ben documentati nella popolazione non cancerosa e aiutano a guidare la prescrizione di oppioidi nei pazienti con cancro».
Entrambe le condizioni legate al consumo di oppioidi devono essere affrontate contemporaneamente, insieme alla gestione del dolore correlato al cancro, per evitare complicazioni come il sovradosaggio. Nello studio i ricercatori si sono proposti di valutare l’approccio per identificare e trattare OUD e NMOU in pazienti con cancro e dolore ad esso correlato. Hanno effettuato una revisione della letteratura concentrandosi principalmente sugli studi che hanno descritto il dolore oncologico insieme all’uso di oppioidi e alle attuali terapie farmacologiche per gestire l’OUD.
Gestione delle terapie con oppioidi nei pazienti con cancro che hanno OUD
Dato che a circa la metà dei pazienti affetti da cancro è stato prescritto un oppioide durante l’anno della diagnosi iniziale, è necessario ottenere una gestione del dolore sicura ed efficace considerando la gestione del disturbo da uso di oppioidi.
Dovrebbero inoltre essere adottate misure non farmacologiche, come la psicoeducazione per affrontare le gestione del dolore in modo proattivo, la terapia fisica tollerata, la consapevolezza e la riduzione dello stress, le attività di supporto di gruppo, la manipolazione spinale, l’agopuntura, lo yoga e altre terapie integrative multimodali, nonché analgesici non oppioidi come gli anti-steroidi non steroidei farmaci infiammatori, anticonvulsivanti selezionati (p. es., gabapentin e pregabalin) e antidepressivi selezionati (p. es., duloxetina per la neuropatia periferica, amitriptilina per i tipi di dolore da insonnia e sindrome dell’intestino irritabile).
Nonostante l’uso diffuso della marijuana medica nei pazienti con cancro e il suo potenziale utilizzo nell’affrontare l’OUD, la base di evidenze è carente e quindi non può essere raccomandata per compensare i farmaci a base di oppioidi.
Le persone con una storia medica di disturbo da uso di sostanze e coloro che sono in via di guarigione possono rappresentare una sfida. Il timore di una ricaduta quando viene prescritto un oppioide per il trattamento del dolore da cancro può indurre il paziente a rifiutarlo, anche se le evidenze disponibili non supportano un aumento del rischio di ricaduta per i pazienti trattati con analgesici oppioidi che sono mantenuti in terapia per OUD. Discutere in modo ponderato sull’uso di oppioidi, provare analgesici non oppioidi e utilizzare terapie interventistiche può aiutare a fornire un sollievo efficace, limitando il rischio di ricaduta.
Attualmente ci sono farmaci per MOUD basati sull’evidenza, buprenorfina e metadone, che sono anche approvati per il dolore. La buprenorfina agisce come un agonista del recettore mu parziale con alta affinità e lenta dissociazione e può precipitare l’astinenza poiché può sostituire altri oppioidi. Nella maggior parte delle formulazioni approvate per OUD è combinata con naloxone per prevenire l’uso per inalazione o iniezione. Il metadone è un agonista del recettore mu completo con una lunga emivita. Entrambi i farmaci attenuano l’euforia, riducono il desiderio e sono sicuri dal punto di vista medico. Riducono il rischio di sovradosaggio, infezioni acute e croniche e suicidio.
I pazienti che stanno assumendo un oppioide agonista completo per il trattamento del dolore da cancro, ma che soddisfano anche i criteri per l’OUD, possono trarre vantaggio dal passaggio al metadone o alla buprenorfina come terapia analgesica primaria. Spesso i pazienti sono riluttanti a cambiare i farmaci antidolorifici a causa delle preoccupazioni di un controllo del dolore inadeguato ed è importante rassicurarli sull’esistenza di buone alternative.
I medici dovrebbero concentrarsi sull’affrontare la gestione del dolore del paziente riducendo al contempo i potenziali effetti avversi degli oppioidi agonisti completi e dell’uso non sicuro dei farmaci. Se il paziente è disposto a prendere in considerazione la buprenorfina, può essere implementato un protocollo di inizializzazione a basse dosi per prevenire i sintomi di astinenza.
Conclusioni
La gestione del dolore correlato al cancro nei pazienti che hanno o sono a rischio di disturbo da uso di oppioidi richiede un approccio personalizzato basato sulla storia dell’uso di sostanze del paziente e sulle esigenze di gestione del dolore. Oltre a fare una diagnosi accurata del disturbo da uso di sostanze, sono necessarie una valutazione completa e una comprensione delle terapie con oppioidi e del loro uso non medico per fornire un’adeguata gestione del dolore incentrata sul paziente.
«I medici dovrebbero essere consapevoli del fatto che gli oppioidi potrebbero essere utilizzati in modo improprio, sia inavvertitamente (come per i loro effetti ipnotici e ansiolitici) o intenzionalmente da parte di persone con disturbi da uso di sostanze» hanno concluso gli autori. «Tuttavia, i principi di cura compassionevole e di prevenzione del danno sosterranno un uso cauto di oppioidi quando le atre opzioni, incluse quelle non farmacologiche, sono inadeguate».
Referenze
Ganguly A et al. Cancer Pain and Opioid Use Disorder. ONCOLOGY Vol 36, Issue 9, Volume 36, Issue 9. Pages: 535-541.