Semaforo verde all’anticoagulazione a dose piena per ridurre il rischio di complicanze trombotiche venose e arteriose nei pazienti con COVID-19 in condizioni critiche
Semaforo verde all’anticoagulazione a dose piena per ridurre il rischio di complicanze trombotiche venose e arteriose nei pazienti con COVID-19 in condizioni critiche. Lo studio COVID-PACT, presentato al congresso ESC 2022 da David Berg, Brigham and Women’s Hospital di Boston, Stati Uniti, e contemporaneamente pubblicato su Circulation, ha, infatti, rilevato che una dose terapeutica di eparina (a basso peso molecolare o non frazionata) riduce rispetto alla dose profilattica del 44% l’insorgenza di eventi trombotici nei due versanti della circolazione sanguigna e che l’aggiunta di una terapia antipiastrinica come clopidogrel non fornisce una protezione ulteriore.
Un problema non ancora risolto
Berg ha osservato che il legame tra l’infezione da SARS-CoV-2 e trombosi è probabilmente spiegato da molteplici meccanismi, tra cui l’attivazione della cascata della coagulazione, la disfunzione endoteliale sistemica e una risposta piastrinica iperreattiva.
Diversi studi randomizzati hanno valutato vari regimi anticoagulanti e antipiastrinici per ridurre i rischi trombotici della COVID-19, con risultati contrastanti derivanti dalle differenze nelle popolazioni dello studio, nei trattamenti, nei disegni e negli endpoint. Per cui la strategia ottimale di tromboprofilassi nei pazienti critici con COVID-19 è rimasta incerta.
Tipologia di studio ed endpoint
COVID-PACT è stato uno studio controllato, randomizzato, con disegno fattoriale 2×2, condotto in 34 siti negli Stati Uniti includendo pazienti critici con COVID-19, ricoverati in terapia intensiva dove sono stati trattati con ventilazione meccanica invasiva, ventilazione a pressione positiva non invasiva, cannula nasale ad alto flusso o vasopressori.
Lo studio ha incluso 390 pazienti che sono stati randomizzati a una a un’anticoagulazione a dose terapeutica o profilattica con eparina a basso peso molecolare (EBPM) o non frazionata (ENF) a discrezione del clinico. L’82% dei pazienti ha ricevuto EBPM, il restante ENF. I pazienti sono stati quindi ulteriormente randomizzati a ricevere clopidogrel (n=290), qualora non stessero già ricevendo una terapia antiaggregante o nessuna terapia antipiastrinica.
I pazienti sono stati valutati clinicamente e con ecografia venosa degli arti inferiori da 10 a 14 giorni dopo la randomizzazione e seguiti fino alla dimissione dall’ospedale o per un massimo di 28 giorni dopo la randomizzazzione.
L’outcome primario di efficacia era il composito gerarchico di morte per trombosi venosa o arteriosa, embolia polmonare, trombosi venosa profonda (TVP) clinicamente evidente, infarto del miocardio di tipo 1, ictus ischemico, evento embolico sistemico o ischemia acuta dell’arto o TVP clinicamente silente, fino alla dimissione ospedaliera o 28 giorni dopo la randomizzazione. Le valutazioni di efficacia primaria includevano un’analisi di tipo win-ratio e del tempo al primo evento durante il trattamento.
L’outcome primario di sicurezza era rappresentato da un sanguinamento fatale o pericoloso per la vita.
I risultati emersi
Nell’analisi di efficacia primaria dell’anticoagulazione, una percentuale maggiore di pazienti trattati con dose terapeutica (12,3%) ha evitato l’outcome principale rispetto a quelli che hanno ricevuto una dose profilattica (6,4%) (analisi win-ratio: 1,95; IC al 95%: 1,08–3,55; p=0,028). I risultati sono stati coerenti con quelli emersi dall’analisi del tempo all’evento [19 eventi (9,9%) con la dose terapeutica contro 29 eventi (15,2%) con quella profilattica; HR: 0,56; IC al 95%: 0,32–0,99; p=0,046).
L’outcome primario di sicurezza si è verificato in 4 pazienti (2,1%) in terapia anticoagulante a dose piena e in 1 paziente (0,5%) in terapia anticoagulante a dose profilattica (p=0,19. Non è stata osservata una differenza nella mortalità generale tra i gruppi (HR: 0,91; IC al 95%: 0,56–1,48; p=0,70). La maggior parte del beneficio è stata attribuita a una riduzione del tromboembolismo venoso, poiché vi erano pochi eventi arteriosi.
L’analisi degli effetti della terapia antipiastrinica ha mostrato che clopidogrel non ha avuto alcun impatto sull’outcome primario (HR: 0,90; IC al 95%: 0,48-1,69).
Il commento degli autori
«Le linee guida per il trattamento della COVID-19 raccomandano la dose terapeutica di anticoagulanti per i pazienti ospedalizzati al di fuori della terapia intensiva e la dose profilattica per quelli in terapia intensiva», ha osservato Berg. «Le linee guida tuttavia vanno continuamente riviste. I risultati di COVID-PACT sono quindi rilevanti perché pesando il rischio trombotico e quello di sanguinamento, l’anticoagulazione a dose terapeutica è quella che dovrebbe essere presa in considerazione per prevenire complicazioni trombotiche in pazienti critici con COVID-19», ha concluso il ricercatore.
Fonte
Bohula EA, Berg DD, Lopes MS, et al. Anticoagulation and antiplatelet therapy for prevention of venous and arterial thrombotic events in critically ill patients with COVID-19: COVID-PACT. Circulation. 2022; Epub ahead of print.