All’ultimo Congresso ERS presentate le linee guida aggiornate relative a diagnosi e trattamento della Fibrosi Polmonare Idiopatica
Pubblicate la scorsa primavera su American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, sono state presentate nel corso del Congresso ERS le linee guida aggiornate relative a diagnosi e trattamento della Fibrosi Polmonare Idiopatica (IPF). In questo documento, inoltre, è stato introdotto anche il concetto di Fibrosi Polmonare Progressiva (PPF) in pazienti affetti da malattie polmonari interstiziali fibrosanti differenti dall’IPF.
Frutto del lavoro congiunto di diverse associazioni medico scientifiche europee, americane e asiatiche – European Respiratory Society (ERS), American Thoracic Society (ATS), Asociaciòn Latinoamericana de Tòrax (ALAT), Japanese Respiratory Society (JRS) – le nuove linee guida sono state pubblicate a quasi 4 anni di distanza dall’ultima versione delle linee guida sulla diagnosi e la gestione dell’IPF.
Il documento, molto corposo, include, in estrema sintesi:
– Una raccomandazione condizionale a considerare il ricorso alla criobiopsia polmonare transbronchiale (TBLC) come un’alternativa alla biopsia polmonare chirurgica (SLB) per l’IPF in determinate circostanze.
– Raccomandazioni condizionali contro l’impiego dei farmaci antiacidi e il ricorso alla chirurgia antireflusso per il trattamento dell’IPF
– Nuovi criteri diagnostici per la fibrosi polmonare progressiva (PPF)
– Una raccomandazione condizionale per il trattamento della PPF con nintedanib
– Una raccomandazione alla conduzione di nuovi studi sul pirfenidone come potenziale trattamento della PPF
Si segnala, inoltre, l’assenza in questo documento aggiornato di una raccomandazione a favore o contro il ricorso ai test di classificazione genomica per l’IPF.
Le raccomandazioni e gli aggiornamenti sono stati sviluppati da un comitato di esperti multidisciplinari in interstiziopatie polmonari (ILD), metodologi della ricerca e rappresentanti dei pazienti, previa conduzione di revisioni sistematiche. La valutazione dell’evidenza ha portato alla formulazione delle raccomandazioni, utilizzando l’approccio GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation).
Lascando al lettore la lettura completa del documento originale per le sue valutazioni e gli approndimenti, proponiamo, di seguito, una disamina delle principali raccomandazioni sviluppate in questo aggiornamento delle linee guida
Diagnosi di fibrosi polmonare idiopatica (IPF): criobiopsia polmonare transbronchiale (TBLC) vs. biopsia polmonare chirurgica (SLB)
– La TBLC dovrebbe essere considerata un’ alternativa accettabile alla SLB per porre diagnosi istopatologica in pazienti con ILD di tipo non determinato in centri con expertise documentata
La raccomandazione di considerare la TBLC come un’alternativa accettabile alla biopsia polmonare chirurgica per formulare una diagnosi istopatologica nei pazienti con ILD di tipo indeterminato è una raccomandazione condizionale basata su “evidenze qualitativamente molto basse”. Questa raccomandazione specifica anche che la TBLC dovrebbe essere eseguita in centri medici che abbiano esperienza nell’esecuzione e nell’interpretazione della TBLC, sottolineando così l’importanza della struttura scelta e dell’esperienza del medico nell’esecuzione della TBLC e nell’interpretazione dei campioni. Nel commentare questo aggiornamento, gli estensori delle linea guida hanno sottolineato che la TBLC è meno invasiva e meno costosa della SLB; tuttavia hanno anche ammesso che la TBLC potrebbe non essere appropriata per tutti i pazienti.
Pattern di polmonite interstiziale comune (UIP) alla tomografia computerizzata a risoluzione elevata (HRCT)
Con una modifica fondamentale dell’algoritmo diagnostico, gli estensori delle linee guida hanno notato che i pazienti con un pattern di probabile UIP all’esame HRCT sono ora gestiti in modo simile ai pazienti con UIP, dato che il campionamento polmonare dopo discussione multidisciplinare iniziale è meno probabile. Inoltre, un pattern HRCT suggestivo di una diagnosi alternativa, combinato con un pattern istopatologico di probabile UIP, è ora considerato un fattore non determinante per IPF piuttosto che per non-IPF.
Test di classificazione genomica
Gli estensori dell’aggiornamento delle linee guida non hanno formulato alcuna raccomandazione in merito all’aggiunta di test genomici per la diagnosi di polmonite interstiziale comune (UIP) nei pazienti con ILD di tipo indeterminato sottoposti a biopsia transbronchiale con pinza. I membri che si erano espressi a favore di questi test ritengono che l’elevata specificità fornisca importanti informazioni diagnostiche che potrebbero essere utili nella discussione multidisciplinare e potrebbero ridurre la necessità di un ulteriore campionamento per la diagnosi istopatologica. Altri membri, invece, hanno ritenuto che implementare una raccomandazione a favore dei test sia ancora prematuro.
Aggiornamento sui farmaci antiacidi e la chirurgia anti-reflusso
– Si sconsiglia il ricorso ai farmaci anti-acidi allo scopo di migliorare gli outcome respiratori nei pazienti con IPF
– I pazienti con IPF non dovrebbero essere candidabili alla chirurgia anti-reflusso al fine di migliorare gli outcome respiratori
Gli estensori delle linee guida raccomandano di non trattare i pazienti con IPF con farmaci antiacidi per migliorare gli esiti respiratori (raccomandazione condizionale, evidenza di qualità molto bassa).
“I farmaci antiacidi e altri interventi potrebbero essere appropriati per i pazienti che presentano sia IPF che sintomi di malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), al fine di migliorare gli esiti correlati al reflusso gastroesofageo (GER), in conformità con le linee guida specifiche per il GER”, hanno affermato”.
Si sconsiglia, inoltre, di sottoporre i pazienti con IPF a chirurgia antireflusso per migliorare gli esiti respiratori (raccomandazione condizionale, evidenza di qualità molto bassa).
Diagnosi di fibrosi polmonare progressiva (PPF)
Considerando i pazienti con ILD di eziologia nota o sconosciuta diversa dall’IPF e con evidenza radiologica di fibrosi polmonare, il comitato responsabile dell’implementazione delle linee guida ha aggiornato la definizione della fibrosi polmonare Progressiva (PPF) e identificato i criteri radiologici e fisiologici per la sua diagnosi.
Alla luce dell’aggiornamento in questione, si parla di PPF come di una condizione data dal soddisfacimento di almeno due dei criteri di seguito enunciati, verificatisi nel corso dell’anno precedente senza spiegazioni alternative:
– peggioramento dei sintomi respiratori
– evidenza fisiologica di progressione della malattia
– evidenza radiologica di progressione della malattia
Nintedanib e PPF
– Si raccomanda il ricorso a nintedanib nel trattamento della PPF nei pazienti che hanno sperimentato un insuccesso terapeutico con la gestione standard
Gli estensori delle linee guida raccomandano il ricorso a nintedanib per il trattamento della PPF in pazienti non responder alla gestione standard per l’ILD fibrotica, diversa dall’IPF (raccomandazione condizionale, evidenza di bassa qualità) (2).
La gestione standard sarà diversa per ogni paziente, hanno sottolineato gli estensori del documento. “In molti pazienti si tratterà di un trattamento immunosoppressivo nel tentativo di stabilizzare o far regredire la malattia iniziale, ma questo non è un prerequisito”.
“Oltre a ciò, va riconosciuto che in molte ILD mancano indicazioni basate sull’evidenza per lo standard di cura; di conseguenza, lo standard di cura può variare da regione a regione “.
Gli estensori delle linee guida raccomandano, inoltre, la necessità di condurre ricerche su efficacia e sicurezza di nintedanib in diversi tipi di ILD non-IPF che manifestano PPF.
Pirfenidone e PPF
– Sono necessari ulteriori studi sull’efficacia (nei trial e nella pratica clinica) e sulla sicurezza di pirfenidone nei pazienti con PPF non-IPF e anche nei pazienti con tipologie specifiche di ILD che manifestano PPF.
Gli estensori delle linee guida raccomandano la conduzione di ulteriori ricerche sull’efficacia e la sicurezza del pirfenidone nell’ILD non IPF che manifesta PPF in generale e per specifici tipi di ILD non IPF che manifestano PPF.
Stando al board degli esperti, il pirfenidone è una terapia promettente per la PPF non IPF. Tuttavia, i membri del board erano preoccupati per il fatto che gli effetti stimati erano derivati da uno studio con solo 127 pazienti che avevano una PPF dovuta a una ILD diversa dalla ILD fibrotica non classificabile (uILD), che non era definita con precisione.
Inoltre, temevano che se avessero formulato una raccomandazione specifica per i pazienti con uILD, avrebbero potuto scoraggiare i medici dal cercare di identificare il tipo di ILD sottostante prima di iniziare la terapia, e i dati erano insufficienti per giustificare un tale cambiamento di paradigma.
Bibliografia
Raghu G et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Vol 205, Iss 9, pp e18–e47, May 1, 2022
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.202202-0399ST
Behr J et al. Pirfenidone in patients with progressive fibrotic interstitial lung diseases other than idiopathic pulmonary fibrosis (RELIEF): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 2b trial. Lancet Respir Med. 2021;9(5):476-486. doi:10.1016/S2213-2600(20)30554-3
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30554-3/fulltext