I pazienti con ictus ischemico acuto che arrivano tardi in ospedale e hanno già infarti cerebrali di grandi dimensioni possono trarre beneficio dalla tromboectomia
Anche i pazienti con ictus ischemico acuto che tardano a raggiungere l’ospedale e hanno già infarti cerebrali di grandi dimensioni possono trarre beneficio dalla terapia endovascolare per rimuovere il coagulo, come suggeriscono i risultati di uno studio retrospettivi tedesco pubblicato su JAMA Network Open.
Tra i pazienti trattati più di 6 ore dopo l’esordio dell’ictus e che presentavano estesi segni di infarto alla TC (ASPECTS 5 o meno), quelli con una buona ricanalizzazione dopo trombectomia avevano maggiori probabilità di avere un esito funzionale favorevole, definito come un punteggio nella Rankin Scale modificata (mRS) di 0-3, dopo 90 giorni rispetto ai soggetti i cui vasi non erano stati sufficientemente disostruiti (32% vs 13%).
La procedura sembrava favorire anche altri esiti, tra cui l’indipendenza funzionale (punteggio mRS 0-2) a 90 giorni e il miglioramento neurologico precoce, hanno riportato i ricercatori guidati da Gabriel Broocks, dello University Medical Center Hamburg-Eppendorf di Amburgo, in Germania. Lo studio evidenzia un nuovo segmento di pazienti con ictus ischemico acuto che potrebbero beneficiare della terapia endovascolare, se i risultati venissero confermati da altre ricerche in corso.
Risultati incoraggianti da confermare con studi randomizzati e controllati
Infatti, anche se trial precedenti hanno stabilito che la trombectomia meccanica è sicura ed efficace sia entro 6 ore che fino a 24 ore dopo l’insorgenza dell’ictus, la selezione dei pazienti basata sull’imaging aveva consentito di escludere i soggetti con infarti cerebrali di grandi dimensioni al basale.
Lo studio RESCUE-Japan LIMIT ha dimostrato che la terapia endovascolare ha migliorato gli esiti funzionali nei pazienti con grandi nuclei ischemici (ASPECTS 3-5), ma la maggior parte dei soggetti era stata arruolata entro 6 ore dall’esordio dell’ictus. Non ha quindi risolto l’incertezza sui pazienti che si presentano sia in ritardo che con infarti di grandi dimensioni, un gruppo che è stato escluso in diversi studi che stanno arruolando i partecipanti o che hanno appena terminato l’arruolamento, tra cui i trial TENSION, TESLA, SELECT2 e ANGEL-ASPECT.
In questo contesto, ha detto Broocks, questi dati retrospettivi, pur limitati da potenziali bias di selezione e dalla mancanza di un gruppo di controllo di pazienti che non sono stati sottoposti a trombectomia, sono molto incoraggianti per gli studi attualmente in corso.
In effetti, ha commentato Ashutosh Jadhav del Barrow Neurological Institute di Phoenix, in Arizona, la pubblicazione di questo documento è stata tempestiva. Anche se è gravata dai soliti limiti di un’analisi dei dati provenienti da un registro, «ritengo che sia uno studio promettente e sicuramente fa sperare che le ricerche in corso mostreranno dei benefici. Quindi rappresenta una sorta di ponte in attesa dei risultati degli studi randomizzati e controllati».
Uno studio retrospettivo tedesco basato su un registro nazionale
I ricercatori hanno utilizzato i dati del German Stroke Registry-Endovascular Treatment, che include informazioni raccolte da 25 centri per l’ictus in tutta la Germania. L’analisi si è concentrata su 285 pazienti (età media 73 anni, 51% uomini) sottoposti a trombectomia meccanica tra luglio 2015 e dicembre 2019, con un infarto cerebrale esteso (ASPECTS di 5 o meno) e che si sono presentati in ospedale da 6 a 24 ore dopo l’esordio dell’ictus.
Il buon esito della ricanalizzazione, definito da un punteggio TICI modificato 2b o 3, è stata raggiunta nel 75% dei pazienti ed è stato associato a probabilità significativamente superiori di:
- Esito funzionale favorevole a 90 giorni (OR aggiustato 4,39)
- Indipendenza funzionale a 90 giorni (OR aggiustato 7,24)
- Miglioramento neurologico precoce (OR aggiustato 2,49)
Le analisi di ponderazione della probabilità inversa hanno indicato che la riuscita della ricanalizzazione era associata ad aumenti relativi delle probabilità di un esito favorevole (19%), dell’indipendenza funzionale (16%) e del miglioramento neurologico precoce (14%).
Ulteriori analisi hanno suggerito che la ricanalizzazione migliora i risultati in finestre temporali fino a 17,6 ore dopo l’inizio dell’ictus e per i pazienti con ASPECTS di 3-5.
Il tasso di emorragia intracerebrale sintomatica secondaria nel complesso era relativamente basso (6,3%), indicando che per questi pazienti specifici il trattamento endovascolare può essere sicuro, ha osservato Broocks.
«In futuro sarà importante perfezionare ulteriormente la selezione dei pazienti all’interno del sottogruppo con infarti di grandi dimensioni, in modo da identificare quelli che potrebbero ricavarne i maggiori benefici, oltre che per stabilire se c’è una differenza nella selezione dei pazienti in base alla TC rispetto alla risonanza magnetica» ha aggiunto.
Referenze
Broocks G et al. Association of Thrombectomy With Functional Outcome for Patients With Ischemic Stroke Who Presented in the Extended Time Window With Extensive Signs of Infarction. JAMA Netw Open. 2022 Oct 3;5(10):e2235733.