Agli adulti obesi che non rispondono adeguatamente ai soli interventi sullo stile di vita dovrebbe essere offerto uno dei quattro farmaci suggeriti per trattare l’obesità
Agli adulti obesi che non rispondono adeguatamente ai soli interventi sullo stile di vita dovrebbe essere offerto uno dei quattro farmaci suggeriti per trattare l’obesità, secondo le nuove linee guida pubblicate dall’American Gastroenterological Association sulla rivista Gastroenterology.
I farmaci di prima linea consigliati sono semaglutide, liraglutide, fentermina-topiramato a rilascio prolungato e naltrexone-buproprione a rilascio prolungato, sulla base di evidenze di certezza moderata. Sono raccomandati anche fentermina e dietilpropione, anche se sulla base di evidenze di certezza inferiore. Le linee guida suggeriscono di evitare l’uso di orlistat, mentre non c’erano sufficienti evidenze per valutare l’idrogel superassorbente Gelesis100 (un dispositivo medico approvato dalla Fda per il trattamento dell’obesità negli adulti con un BMI tra 25 e 40, associato a una dieta controllata e a una regolare attività fisica).
Il sostanziale aumento della prevalenza dell’obesità negli Stati Uniti, passata dal 30,5% al 41,9% in soli 2 decenni (2000–2020) ha probabilmente contribuito all’aumento di varie complicanze legate all’obesità, hanno scritto Eduardo Grunvald e colleghi dell’Università della California, San Diego. Queste includono malattie cardiovascolari, ictus, diabete di tipo 2, steatoepatite non alcolica, apnea ostruttiva del sonno, osteoartrosi e alcuni tipi di cancro, come quello del colon-retto.
«L’intervento sullo stile di vita è il fondamento nella gestione dell’obesità, ma ha un’efficacia e una durata limitate per la maggior parte delle persone» hanno osservato gli autori. «Nonostante un’ampia gamma di terapie farmacologiche altamente efficaci sviluppate per la gestione a lungo termine dell’obesità, non sono ancora utilizzate in modo diffuso nell’assistenza clinica di routine. Un piccolo numero di medici è responsabile di oltre il 90% delle prescrizioni, in parte a causa della mancanza di familiarità con i nuovi farmaci, dell’accesso limitato e della copertura assicurativa».
Nuove linee guida
Le linee guida sono state sviluppate da un team multidisciplinare composto da 10 esperti e da un rappresentante dei pazienti, che hanno dato la priorità alle esigenze cliniche chiave, hanno identificato i risultati centrati sul paziente e hanno condotto una revisione delle evidenze relative a diversi agenti: semaglutide 2,4 mg, liraglutide 3,0 mg, fentermina-topiramato a rilascio prolungato, naltrexone-bupropione a rilascio prolungato, orlistat, fentermina, dietilpropione e idrogel superassorbente Gelesis100. Sono poi state fornite raccomandazioni per la gestione di ognuno di questi interventi farmacologici, con considerazioni sulla pratica clinica.
Il panel ha condotto una revisione sistematica e una metanalisi di studi randomizzati e controllati sui farmaci per l’obesità approvati dalla Fda fino al 1 gennaio 2022. La sintesi delle evidenze ha prodotto nove raccomandazioni per la gestione farmacologica dell’obesità da parte di gastroenterologi, medici di base, endocrinologi e altri medici che si occupano di pazienti in sovrappeso o obesità. I destinatari delle linee guida includono tuttavia anche i pazienti e i responsabili politici, hanno sottolineato gli autori.
«Queste linee guida non intendono imporre uno standard di cura, ma piuttosto forniscono la base per decisioni razionali e informate per i pazienti e gli operatori sanitari» hanno scritto. «Nessuna raccomandazione può includere tutte le circostanze individuali uniche che devono essere considerate quando si gestisce il singolo paziente. Tuttavia le discussioni su benefici e danni possono essere utilizzate per il processo decisionale condiviso, in particolare per le raccomandazioni condizionali nelle quali è importante tenere in considerazione i valori e le preferenze dei pazienti».
Farmaci raccomandati in aggiunta agli interventi sullo stile di vita
La prima delle nove raccomandazioni era di aggiungere un agente farmacologico agli interventi sullo stile di vita nel trattamento di adulti con obesità o sovrappeso e complicanze legate al peso che non hanno risposto adeguatamente ai soli interventi sullo stile di vita. Questa forte raccomandazione era basata su evidenze di certezza moderata.
«I farmaci antiobesità generalmente devono essere usati cronicamente e la scelta dovrebbe essere basata sul profilo clinico e sulle esigenze del paziente, inclusi comorbilità, preferenze, costi e accesso alla terapia» hanno scritto gli autori. La differenza media nella perdita di peso corporeo totale con l’aggiunta di farmaci agli interventi sullo stile di vita era del 3-10,8%, a seconda del farmaco. La frequenza di interruzione del trattamento variava da 34 a 219/1.000 persone nei gruppi di trattamento, ma i tassi di eventi avversi erano bassi.
La seconda raccomandazione ha discusso l’uso di semaglutide in aggiunta agli interventi sullo stile di vita in termini di grande entità della perdita di peso e basso rischio di interruzione a causa di eventi avversi osservati negli studi. Le restanti raccomandazioni riguardano l’impiego degli altri farmaci sulla base delle rispettive entità dell’effetto e rischio di eventi avversi.
Considerazioni importanti
«L’obesità è una malattia che spesso non risponde ai soli interventi sullo stile di vita a lungo termine. La terapia farmacologica può migliorare le complicanze legate all’eccesso di peso come dolori articolari, diabete, fegato grasso e ipertensione» ha puntualizzato Grunvald.
Gli autori hanno riconosciuto che il costo di queste terapie può rappresentare un problema, soprattutto tra le popolazioni vulnerabili. Hanno anche fatto presente che i farmaci non dovrebbero essere utilizzati in gravidanza o nei soggetti affetti da bulimia nervosa e dovrebbero essere usati con cautela in persone con altri disturbi alimentari. I pazienti con diabete di tipo 2 che assumono insulina o sulfoniluree e quelli in terapia antipertensiva possono necessitare di aggiustamenti del dosaggio, dal momento che questi agenti possono aumentare il rischio di ipoglicemia per i primi e ridurre la pressione sanguigna nei secondi.
Il panel ha sconsigliato orlistat, ma ha aggiunto che «i pazienti che attribuiscono un valore elevato al potenziale beneficio di un piccola perdita di peso e un basso valore agli effetti collaterali gastrointestinali possono ragionevolmente scegliere questo trattamento». In questo caso dovrebbero assumere giornalmente un multivitaminico che contiene vitamine A, D, E e K ad almeno 2 ore di distanza da orlistat.
La mancanza di evidenze disponibili per l’idrogel orale Gelesis100 ha portato il panel a suggerirne l’uso solo nel contesto di una sperimentazione clinica. L’AGA aggiornerà queste linee guida entro e non oltre il 2025 e nel frattempo potrebbe pubblicare rapidi aggiornamenti in caso di nuove evidenze.
Referenze
Grunvald E et al. AGA Clinical Practice Guideline on Pharmacological Interventions for Adults With Obesity. Gastroenterology. 2022 Nov;163(5):1198-1225.