Le nuove linee guida congiunte ACR/EULAR aggiornano la definizione dello stato di “remissione” di malattia nei pazienti affetti da artrite reumatoide
Sono state pubblicate, sia su Arthritis & Rheumatology che su ARD, le nuove linee guida congiunte ACR/EULAR per la definizione dello stato di “remissione” di malattia nei pazienti affetti da artrite reumatoide (AR).
Le nuove linee guida si caratterizzano per una definizione “a maglie più larghe” del concetto di remissione che, secondo le attese, aumenterà il numero di pazienti che hanno raggiunto questo stato, pur mantenendo intatta l’abilità di predire dei buoni outcome oggettivi di malattia.
Razionale per l’implementazione delle nuove linee guida
ACR ed EULAR hanno definito i criteri per intercettare lo stato di remissione clinica di malattia più di 10 anni fa. Le due società scientifiche avevano condordato due tipologie di definizione di remissione di AR dopo un’ampia analisi della letteratura e di definizioni basate su consensus.
La definizione booleana prevedeva che, per raggiungere la remissione, ciascuna delle 4 variabili fondamentali (TJC, SJC, PtGA, CRP) dovesse avere un valore ≤1 (il PtGA è valutato su una scala da 0 a 10 punti o da 0 a 10 cm, il CRP in mg/dl).
Il secondo set di criteri di remissione da loro implementato non includeva, invece, la valutazione dei livelli di CRP – per cui si era di fronte ad una definizione booleana che comprendeva SJC, TJC e PtGA e una definizione indicizzata basata sulla soglia di remissione dell’indice di attività clinica della malattia (CDAI).
Dalla pubblicazione di questi criteri, dieci anni orsono, si sono sollevate argomentazioni opposte: secondo alcuni, tali definizioni sono troppo stringenti, con il rischio di incorrere nel rischio di sovratrattamento quando questi criteri sono utilizzati con target di trattamento.
Secondo altri, le definizioni implementate sono, al contrario, troppo “indulgenti” – di qui la proposta di aggiungere una conferma di remissione all’imaging nell’iter prognostico di malattia.
Argomento di acceso dibattito nella comunità reumatologica è stato anche quello della soglia della valutazione globale di attività di malattia del paziente (PtGA) ≤1 ritenuta troppo stringente, dato che alcuni pazienti non sono in grado di raggiungerla pur in assenza di articolazioni dolenti e tumefatte di livelli elevati di CRP.
Per verificare se l’adozione di un valore soglia più elevato di PtGA potesse migliorare la definizione di remissione, gli estensori delle linee guida hanno analizzato i dati di quattro studi recenti nei quali un numero sostanziale di pazienti aveva raggiunto la remissione secondo i criteri standard di allora.
I 4 studi indentificati totalizzavano un numero di 2.048 pazienti, di cui 1.101 con AR iniziale (durata media 0,8 anni) e 947 con malattia conclamata (durata media 7,1 anni).
Nello specifico, il board congiunto ACR/EULAR si è proposti di:
– Provare la soglia PtGA proposta più alta di 2 cm (Boolean2.0) (range 0-10 cm) rispetto alla soglia originale di 1 cm (Boolean1.0).
– Analizzare la concordanza tra i criteri booleani e quelli basati sugli indici clinimetrici (Simplified Disease Activity Index [SDAI] e Clinical Disease Activity Index [CDAI]) per la remissione
– Esaminare quanto ciascuna definizione di remissione fosse in grado di predire la successiva buona funzione fisica (punteggio Health Assessment Questionnaire [HAQ] ≤0,5) e la mancata progressione radiografica di malattia
Oltre a testare diverse soglie per la valutazione del paziente (PtGa ≤1,0, 1,5, 2,0 e 2,5 cm), fino ad ometterla del tutto, sono stati mantenuti i requisiti secondo i quali CRP, TJC e SJC non dovevano superare i valori di 1.
Risultati principali
Dall’analisi dei dati è emerso che:
– La percentuale di pazienti con malattia in remissione a 6 mesi dall’inizio del trattamento aumentava utilizzando i criteri Boolean2.0 rispetto a Boolean1.0, passando dal 14,8% al 20,6% nell’AR iniziale e dal 4,2% al 6,0% nell’AR consolidata
– La concordanza tra i criteri Boolean2.0 e i criteri di remissione SDAI o CDAI è risultata migliore rispetto a quella osservata con i criteri Boolean1.0, in particolare nelle fasi iniziali della malattia
– I criteri di remissione Boolean2.0, SDAI e CDAI avevano rapporti di verosimiglianza positivi (LR) simili nel predire la mancata progressione radiografica di malattia e un punteggio HAQ ≤0,5 (LR positivo 3,8-4,3). [NdR: Il rapporto di verosimiglianza positivo è il rapporto tra la probabilità di avere un vero positivo (sensibilità) e la probabilità di avere un falso positivo (1-specificità)]
– L’omissione di PtGA (BooleanX) ha peggiorato la previsione di buoni outcome funzionali di AR
Riassumendo
Nel complesso, da questi dati emerge che l’impiego di una soglia PtGA pari a 2 cm massimizza la correlazione con le definizioni di remissione basate sugli indici clinimetrici CDAI- e SDAI- e preserva le correlazioni con le valutazioni radiografiche e funzionali.
Inoltre, suggeriscono gli estensori di questo documento, con l’espansione del numero di pazienti in grado di raggiungere lo stato di remissione con l’adozione di questa nuova definizione, si riduce il rischio di sovratrattamento dei pazienti e, probabilmente, la necessità di aggiungere nuovi farmaco o aumentare la posologia dei farmaci in usi in tali pazienti.
Ciò premesso, gli stessi estensori delle nuove linee guida di trattamento, pur sottolineando che “…il nuovo set di criteri è stato approvato dal Board di Direttori in seno all’ACR e dall’Executive Committee di EULAR – ad indicare che tali criteri sono stati validati quantitavamente utilizzando i dati dei pazienti, e sono stati sottoposti a validazione sulla base di un set di dati indipendente”, hanno tenuto a sottolineare che “…tutte le misurazioni e le loro interpretazioni, necessitano sempre, in ogni caso, di un supplemento di discussione medico-paziente per adottare le scelte terapeutiche più appropriate”.
Bibliografia
Studenic P et al. American College of Rheumatology/EULAR remission criteria for rheumatoid arthritis: 2022 revision. Ann Rheum Dis. 2022 Oct 24:ard-2022-223413. doi: 10.1136/ard-2022-223413. Epub ahead of print. PMID: 36280238.
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