Apixaban per il trattamento della fibrillazione atriale è associato a un sanguinamento gastrointestinale significativamente inferiore rispetto ad altri DOAC
L’utilizzo di apixaban per il trattamento della fibrillazione atriale (AF) è associato a un sanguinamento gastrointestinale significativamente inferiore rispetto ad altri anticoagulanti orali diretti (DOAC), anche quando impiegati negli anziani, secondo i risultati di una nuova ricerca, pubblicata online sugli “Annals of Internal Medicine”.
Lo studio osservazionale, che comprende più di 500.000 pazienti, ha anche mostrato che non vi era alcuna differenza nell’efficacia comparativa dei diversi DOAC, con nessun farmaco che avesse un vantaggio quando si trattava dei rischi di ictus ischemico o embolia sistemica, emorragia intracranica (ICH) o mortalità.
«I nostri risultati hanno indicato che apixaban potrebbe essere preferibile ad altri DOAC a causa del minor tasso di sanguinamento gastrointestinale e tassi simili di ictus, che giustificano una conferma mediante studi controllati randomizzati testa a testa» sostengono gli autori, guidati da Wallis C.Y. Lau, dell’University College London, UK.
«Come per tutte le scelte di trattamento, sarebbe necessaria un’ampia considerazione di tutti i potenziali rischi e benefici rispetto al profilo del paziente quando si sceglie un anticoagulante orale» aggiungono.
Evidenze precedenti
Questo studio è l’ultimo di una serie che suggerisce come apixaban potrebbe essere più sicuro di alcuni degli altri DOAC disponibili.
In precedenza, un’analisi che ha esaminato il profilo di sicurezza di vari DOAC aveva mostrato che apixaban era migliore quando si trattava del rischio di sanguinamento gastrointestinale mentre presentava il profilo di sicurezza meno favorevole.
Uno studio osservazionale islandese ha confermato questi risultati, avendo i ricercatori riferito che il sanguinamento gastrointestinale era più comune quasi del 50% con rivaroxaban rispetto ad apixaban.
Mentre ci sono prove emergenti che dimostrano che apixaban è associato a minor sanguinamento gastrointestinale rispetto a rivaroxaban e dabigatran, poco è noto rispetto ad edoxaban, fanno notare Lau e colleghi.
L’attuale ampio studio osservazionale
Il nuovo studio ha incluso 527.226 pazienti con AF provenienti da Francia, Germania, Regno Unito e Stati Uniti che hanno ricevuto una nuova prescrizione DOAC tra il 2010 e il 2019. Di questi, 281.320 sono stati trattati con apixaban, 172.176 con rivaroxaban, 61.008 con dabigatran e 12.722 con edoxaban.
Nel complesso, i risultati hanno favorito apixaban rispetto agli altri DOAC in termini di riduzione del sanguinamento gastrointestinale:
- apixaban versus dabigatran (HR 0,81; IC 95% 0,70-0,94);
- apixaban versus rivaroxaban (HR 0,72; 95% CI 0,66-0,79);
- apixaban versus edoxaban (HR 0,77; IC 95% 0,66-0,91).
In un’analisi di sottogruppo limitata a pazienti di età pari o superiore a 80 anni, i risultati sono stati gli stessi: minor sanguinamento gastrointestinale con apixaban rispetto agli altri DOAC, ma nessuna differenza nei rischi di ictus ischemico o embolia sistemica, ICH o morte.
Sebbene lo studio sia osservazionale, Lau e colleghi affermano che ci sono una serie di punti di forza, evidenziando che includeva un gran numero di pazienti provenienti da quattro paesi «che hanno permesso di esaminare tutti e quattro i DOAC con precisione e potenza senza precedenti».
Inoltre, i ricercatori sottolineano di avere utilizzato «pacchetti di analisi disponibili pubblicamente per migliorare la trasparenza e la riproducibilità dei risultati negli studi osservazionali». I risultati, scrivono, sono robusti, aggiungendo che sono stati supportati da diverse analisi di sensibilità.
In attesa di dati definitivi dal trial COBRRA AF, in corso
C’è attualmente almeno uno studio in corso, randomizzato e controllato, che confronta apixaban con un altro DOAC. In COBRRA AF (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04642430 ), che includerà più di 3.000 pazienti con AF, un gruppo di ricercatori canadesi sta esaminando la sicurezza relativa di apixaban e rivaroxaban, con endpoint primario definito come rischio di sanguinamento clinicamente rilevante a 12 mesi.
Uno studio simile, noto come COBRRA, è stato condotto dagli stessi ricercatori in 2.700 pazienti con TEV.
Lana Castellucci, dell’Università di Ottawa (Canada), che sta conducendo gli studi COBRRA, commenta che ci sono prove da ARISTOTLE, ROCKET-AF e altri grandi database amministrativi che suggeriscono come apixaban sia associato a minore sanguinamento, ma in tutti i casi si tratta di confronti indiretti.
I dati osservativi dei database amministrativi hanno dei limiti, rileva, facendo notare che comportano rischi di bias di indicazione e classificazione errata che possono distorcere i risultati.
«Nonostante l’apparenza di una maggiore sicurezza con apixaban in questi studi, ci sono preoccupazioni legate all’aderenza al farmaco e alla sua prescrizione due volte al giorno rispetto a rivaroxaban una volta al giorno» aggiunge Castellucci.
«COBRRA AF è il primo studio che confronta i DOAC in pazienti con AF non valvolare e ha l’obiettivo di stabilire definitivamente quale sia l’anticoagulante più sicuro per la prevenzione dell’ictus nell’AF, riducendo al minimo tali limitazioni e bias dato il suo disegno randomizzato» precisa infine.
Bibliografia:
Lau WCY, Torre CO, Man KKC, et al. Comparative Effectiveness and Safety Between Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, and Rivaroxaban Among Patients With Atrial Fibrillation: A Multinational Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med. 2022 Nov 1. doi: 10.7326/M22-0511. [Epub ahead of print] Link