Intervento coronarico percutaneo: la sostituzione dell’aspirina con indobufene nella doppia terapia antipiastrinica (DAPT) è possibile e offre buoni risultati
Secondo lo studio randomizzato OPTION – presentato a Chicago durante le sessioni scientifiche dell’American Heart Association (AHA) 2022 e pubblicato online in contemporanea su “Circulation” – la sostituzione dell’aspirina con indobufene nella doppia terapia antipiastrinica (DAPT) per i pazienti senza troponina cardiaca elevata dopo successo dell’impianto di stent a rilascio di farmaco (DES) si traduce in un minor rischio di esiti clinici netti a 1 anno, una differenza guidata da eventi emorragici non gravi.
Mentre la maggior parte dei pazienti può tollerare l’aspirina, l’ipersensibilità e l’allergia in alcuni lasciano spazio ad altre opzioni. L’indobufene, un inibitore reversibile della ciclossigenasi piastrinica, ha precedentemente dimostrato di causare meno lesioni gastrointestinali, sebbene il suo meccanismo d’azione richieda un’assunzione più frequente dell’aspirina, di solito due volte al giorno.
Nel corso della presentazione, l’autore senior dello studio, Junbo Ge, dell’Ospedale Zhongshan dell’Università Fudan di Shanghai (Cina), ha affermato che lo studio OPTION ha dimostrato la “fattibilità” di sostituire l’aspirina con indobufene, aprendo potenzialmente anche la porta ad altre opzioni per i pazienti ad alto rischio di sanguinamento.
Non inferiorità in termini di endpoint composito primario
Per lo studio OPTION, Hongyi Wu, primo autore della ricerca, anch’egli dell’Ospedale Zhongshan, e colleghi hanno incluso 4.551 pazienti (età media: 61 anni; 65% maschi) con troponina cardiaca negativa i quali sono stati sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) di successo con DES per malattia coronarica (CAD) stabile (43,6%) o angina instabile (56,4%) in uno di 103 centri cinesi tra il gennaio 2018 e l’ottobre 2020.
I pazienti sono stati randomizzati a 12 mesi di DAPT con clopidogrel 75 mg al giorno più indobufene 100 mg due volte al giorno (n = 2.258) o aspirina 100 mg al giorno (n = 2.293).
A 1 anno, il rischio di esito primario composito di morte cardiovascolare (CV), infarto miocardico (IM) non fatale, ictus ischemico, trombosi dello stent definita o probabile o sanguinamento BARC (Bleeding Academic Research Consortium) di tipo 2, 3 o 5 era inferiore per coloro che ricevevano indobufene rispetto all’aspirina (4,47% vs 6,11%; HR 0,73; IC 95% 0,56-0,94; P < 0,001 per non inferiorità). Questi benefici sono stati osservati in tutti i sottogruppi prespecificati.
Gli esiti erano comparabili per l’endpoint secondario di efficacia di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, ictus ischemico e trombosi dello stent definita o probabile tra i gruppi di studio e di controllo (1,51% vs 1,40%; HR 1,08; IC 95% 0,67-1,75). Tuttavia, l’endpoint secondario di sicurezza di sanguinamento BARC 2, 3 o 5 ha mostrato un vantaggio con indobufene (2,97% vs 4,71%; HR 0,63; IC 95% 0,46-0,85), grazie a una significativa differenza nel sanguinamento da BARC 2 (1,68% vs 3,49%; P < 0,001).
Congratulazioni e riserve dopo la presentazione dei risultati
«Dalla prima pubblicazione su indobufene nel 1979, c’è stato un picco di manoscritti nel 1990, ma sono sicura che ci sarà una sorta di rinascita dopo lo studio OPTION» ha detto Stefanie Schüpke, del German Heart Centre di Monaco di Baviera (Germania), che ha discusso i risultati dopo la loro presentazione.
«Bisognerebbe congratularsi con gli autori per il fatto di aver eseguito il più grande confronto randomizzato di indobufene e aspirina» ha aggiunto, evidenziando che lo studio era in aperto e aveva tassi di eventi che «erano leggermente inferiori al previsto».
Schüpke ha osservato che la durata della DAPT utilizzata in questo studio era più lunga di quella attualmente raccomandata per il PCI elettivo. «Osservando le curve, si nota che il beneficio per l’indobufene inizia circa 6 settimane dopo il PCI, il punto temporale intorno al quale la rimozione dell’aspirina sta diventando standard dopo PCI elettiva» ha rilevato. Per tale motivo, questi risultati potrebbero avere problemi di generalizzabilità.
Inoltre, poiché la randomizzazione in OPTION è avvenuta dopo il successo del PCI, è probabile che un numero elevato di pazienti in entrambi i gruppi abbia ricevuto aspirina periprocedurale, ha sottolineato.
Guardando il beneficio complessivo osservato nello studio, «anche se è stato notevole, è stato per lo più guidato dal sanguinamento» ha affermato Dipti Itchhaporia, dell’Hoag Memorial Hospital Presbyterian di Newport Beach (USA), past-presidente dell’American College of Cardiology (ACC), chiedendosi se si potesse ottenere la stesso esito instaurando una DAPT più breve.
Ha anche detto che avrebbe voluto vedere i risultati di OPTION riprodotti in altri centri. Tuttavia, Itchhaporia ha riconosciuto che l’indobufene potrebbe attrarre alcuni pazienti, specialmente quelli ad alto rischio di sanguinamento.
«Sulla base dei risultati dello studio OPTION, l’indobufene è un’alternativa all’aspirina nei pazienti negativi ai biomarcatori sottoposti a PCI con DES e trattati con clopidogrel, in particolare nei casi di allergia o intolleranza all’aspirina« ha concluso Schüpke. «Tuttavia, il valore aggiuntivo di indobufene rispetto al placebo dopo l’uso periprocedurale dell’aspirina rimane poco chiaro».
Fonte:
Wu H, Xu L, Zhao X, et al. Indobufen or Aspirin on Top of Clopidogrel after Coronary Drug-eluting Stent Implantation (OPTION): a Randomized, Open-label, Endpoint-blinded, Non-inferiority Trial. Circulation. 2022 Nov 6. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062762. [Epub ahead of print] leggi