Nei pazienti con malattia coronarica stabile pretrattati con ticagrelor, il passaggio a cangrelor si traduce in una maggiore inibizione piastrinica senza interazioni tra farmaci
Nei pazienti con malattia coronarica (CAD) stabile pretrattati con ticagrelor, il passaggio a cangrelor per via endovenosa (Kengreal; Chiesi) si traduce in una maggiore inibizione piastrinica senza interazioni tra farmaci identificate, secondo lo studio SWAP-5 ( Switching Antiplatelet Therapy-5), di piccole dimensioni, presentato a Chicago nel corso delle sessioni scientifiche dell’American Heart Association (AHA) 2022 e pubblicato online su “JACC: Cardiovascular Interventions”.
I risultati suggeriscono che i pazienti che sviluppano una sindrome coronarica acuta e che necessitano di un intervento coronarico percutaneo (PCI) urgente potrebbero essere trattati in modo sicuro con cangrelor subito dopo il pretrattamento con ticagrelor senza preoccuparsi di una perdita di protezione antitrombotica dopo l’interruzione di quest’ultimo farmaco, ha detto il coautore Luis Ortega-Paz, della University of Florida College of Medicine di Jacksonville (USA), che ha presentato i risultati di SWAP-5 a Chicago.
Il disegno incrociato (crossover) di questo studio farmacocinetico e farmacodinamico aveva lo scopo di simulare ciò che potrebbe accadere nel setting acuto, ha spiegato l’autore senior Dominick Angiolillo, del medesimo ateneo di Jacksonville (USA).
«Il nostro studio fornisce approfondimenti sul fatto che se un paziente è stato pretrattato per un breve periodo di tempo, cangrelor fornisce un’ulteriore inibizione piastrinica e può essere usato in sicurezza senza preoccupazioni per interazioni farmacologiche» ha detto.
Le evidenze pregresse
Cangrelor, distinguibile dagli altri agenti antipiastrinici per la sua insorgenza d’azione molto rapida e gli effetti reversibili, è stato approvato nel 2015 dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti e dall’European Medicines Agency (EMA) [e nel 2018 dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), NdR] per l’uso durante PCI in pazienti non pretrattati con un inibitore orale P2Y12.
Ricerche precedenti hanno indicato che il farmaco potrebbe essere sicuro da usare nei pazienti con infarto con sovraslivellamento del segmento S-T (STEMI) in combinazione con ticagrelor, ma gli studi sono stati piccoli e condotti in un numero limitato di centri.
Altri studi hanno suggerito interazioni farmacologiche potenzialmente dannose tra cangrelor e clopidogrel e prasugrel, perché i farmaci – legandosi allo stesso bersaglio sulla superficie della membrana piastrinica – potrebbero aumentare il rischio di trombosi a meno che i medici non istituiscano una pausa prima di cambiare farmaco.
Possibili elementi di innovazione per la pratica interventistica
Per lo studio SWAP-5, il primo autore Francesco Franchi, anch’egli dell’University of Florida College of Medicine di Jacksonville), e colleghi hanno arruolato 20 pazienti con CAD stabile che erano stati trattati con aspirina a basso dosaggio per almeno 1 mese.
Tutti i pazienti hanno iniziato lo studio con una dose pre-trattamento di 180 mg di ticagrelor e 1 ora dopo sono stati randomizzati a ricevere un’infusione endovenosa di 2 ore di cangrelor o placebo. Dopo un periodo di washout compreso tra 1 e 4 settimane, i pazienti hanno poi effettuato l’incrocio e ripetuto il processo con l’altro trattamento.
Rispetto al placebo, l’aggiunta di cangrelor dopo il pretrattamento con ticagrelor ha determinato un calo significativo della reattività piastrinica misurata dalle unità di reazione (PRU) P2Y12 di VerifyNow sia a 30 minuti (P= 0,001) che a 1 ora (P= 0,005).
Entro 2 ore dall’interruzione dell’infusione, i valori di PRU erano bassi e simili sia nei pazienti trattati con cangrelor sia in quelli del gruppo placebo (16,9 vs 12,6), che soddisfacevano i criteri di non inferiorità dello studio.
Tutti i test farmacodinamici, compresa l’aggregometria a trasmissione luminosa, la misurazione della fosfoproteina stimolata dal vasodilatatore (VASP) e l’uso del sistema di analisi della formazione totale di trombi, hanno mostrato risultati coerenti durante lo studio. Non sono state osservate differenze farmacocinetiche tra le coorti in termini di livelli plasmatici di ticagrelor e di suoi metaboliti.
Nonostante SWAP-5 abbia raggiunto i suoi endpoint, «il limite dello studio è che non è stato condotto nel contesto reale di pazienti acuti sottoposti a PCI» ha osservato Angiolillo. «Ovviamente, questo sarebbe un po’ impegnativo da effettuare dato l’obiettivo predefinito di escludere un’interazione farmacologica».
La pratica comune nel suo ospedale, ha specificato Angiolillo, è di non pretrattare i pazienti STEMI con ticagrelor, ma «il ‘take-home message’ è che se si è di fronte a un paziente che è stato pretrattato con ticagrelor in un lasso di tempo relativamente breve, cangrelor è in grado di fornire un’ulteriore inibizione piastrinica fornendo un’adeguata copertura antitrombotica, in particolare durante una procedura PCI e dopo aver interrotto l’infusione di cangrelor. Non ci sono preoccupazioni di interazioni farmaco-farmaco con una transizione naturale e graduale all’inibizione P2Y12 per os».
Dati rassicuranti ma sicurezza della strategia farmacologica da confermare
«I risultati sono rassicuranti, soprattutto per i medici che spesso affrontano questo scenario clinico, così come quello in cui i pazienti arrivano dopo essere stati trattati con ticagrelor al proprio domicilio», ha commentato Jennifer Rymer, del Duke University Medical Center di Durham (USA).
«Molti di noi sono in conflitto nella comunità interventistica quando arriva un paziente» ha detto. I clinici non sono sicuri su come operare esattamente» ha spiegato «non sapendo se sentirsi a proprio agio a continuare, considerando che i pazienti sono stati trattati con ticagrelor a casa e affermano che l‘assunzione è avvenuta secondo le modalità indicate nella prescrizione, o se sia meglio usare un agente aggiuntivo a ticagrelor come cangrelor per eseguire in sicurezza la procedura con l’auspicio di non avere alcun rischio ischemico a valle immediatamente dopo il PCI».
Mentre lo studio non offre informazioni sugli endpoint clinici, Rymer ha aggiunto che questo è comunque «il primo passo per capire da un punto di vista farmacologico se questa sia una strategia efficace».
Dal canto suo, Giuseppe Gargiulo, dell’Università Federico II di Napoli, ha definito i risultati “robusti e ha detto che «questi dati suggeriscono come anche nei pazienti pretrattati con ticagrelor, cangrelor possa fornire una maggiore inibizione piastrinica con limitata elevata reattività piastrinica residua e superare il divario nell’inibizione piastrinica osservata con inibitori orali P2Y12».
Se questo piccolo studio «pone le basi per la progettazione di studi futuri che indaghino su questo argomento nei pazienti STEMI» ha aggiunto Gargiulo «solo studi più ampi che valutino l’impatto di questa strategia sugli esiti clinici potrebbero avere il potenziale di cambiare la pratica interventistica».
Anche Rymer ha detto che aspetterà ulteriori dati prima di cambiare la sua pratica. «Quello che occorre sapere è quali sono gli effetti sul sanguinamento, dato che la risposta positiva data dallo SWAP-5 riguarda l’efficacia mentre non sa se si è risposto alla domanda sulla sicurezza» ha sottolineato.
Il registro CAMEO in corso, per il quale Rymer è la ricercatrice principale, si spera risponda ad alcune di queste domande. Tuttavia, per ora, prenderebbe in considerazione l’utilizzo di una strategia basata sull’uso di cangrelor dopo ticagrelor in un paziente con «rischio ischemico molto alto» che potenzialmente mostra angiograficamente un trombo pesante o presenta un’anatomia ad alto rischio.
«Cangrelor è un farmaco molto importante; eppure, è molto sottoutilizzato» ha osservato, aggiungendo che sono necessari ulteriori studi osservazionali su cangrelor utilizzato con inibitori orali P2Y12 e condotti nella popolazione con shock cardiogeno.
A tale proposito, «ovviamente in questi casi cangrelor è impiegato perché i pazienti non possono deglutire, molte volte sono intubati o hanno scarsa motilità gastrointestinale. E avendo pochissimi dati in quella popolazione» afferma che le piacerebbe vedere maggiori informazioni sul profilo di sicurezza ed efficacia».
Angiolillo ha infine confermato che lo studio SWAP-6, attualmente in corso, esaminerà la strategia di passaggio tra cangrelor e prasugrel in una popolazione di pazienti sottoposti a PCI, con risultati che dovrebbero essere pubblicati nel 2023.
Fonte:
Franchi F, Ortega-Paz L, Rollini F, et al. Cangrelor in Patients with Coronary Artery Disease Pre-treated with Ticagrelor: The Switching Antiplatelet (SWAP)-5 Study. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Oct 21. doi: 10.1016/j.jcin.2022.10.034. [Epub ahead of print] leggi