Spondilite anchilosante: la combinazione di un FANS con un farmaco anti-TNF non rallenta la progressione del danno radiografico spinale rispetto alla monoterapia
La combinazione di un FANS con un farmaco anti-TNF non sembra rallentare la progressione del danno radiografico spinale in modo statisticamente significativo rispetto alla monoterapia con il farmaco biologico in pazienti affetti da spondiloartrite assiale radiografica (r-axSpA). Queste le conclusioni di CONSUL, un trial clinico randomizzato, presentato in occasione dei lavori del Congresso annuale dell’American College of Rheumatology (ACR).
Razionale e disegno dello studio
In letteratura vi sono evidenze secondo le quali i FANS, e in particolar modo celecoxib (inibitore selettivo di Cox-2) avrebbero un’efficacia non solo sulla sintomatologia ma anche proprieta modificanti la malattia nei pazienti con spondilite anchilosante (SA), ritardando la progressione del danno strutturale della colonna vertebrale se assunti in modo continuativo.
Un ritardo nella progressione del danno strutturale tipico della SA è stato documentato anche per alcuni farmaci biologici (DMARDb), ricordano i ricercatori nell’abstract di introduzione al lavoro presentato al Congresso; tuttavia, sembrano necessari almeno 4 anni di trattamento (almeno nel caso dei farmaci anti-TNF) per poter documentare tale effetto.
Alla luce di quanto detto sopra, l’obiettivo dei ricercatori è stato quello di provare la veridicità dell’ipotesi di un vantaggio della terapia di combinazione FANS/anti-TNF in termini di rallentamento della progressione del danno strutturale di malattia, soprattutto nei pazienti a rischio elevato.
Lo studio CONSUL, multicentrico, in aperto, randomizzato e controllato, ha arruolato 180 pazienti provenienti da 21 centri specialistici dislocati in Germania, randomizzando ad una terapia di combinazione FANS/anti-TNF o ad una monoterapia con il farmaco biologico.
L’outcome primario dello studio era rappresentato dalla progressione radiografica del danno a carico della colonna vertebrale, valutato in entrambi i gruppi di trattamento.
Per l’inclusione nel trial, i pazienti dovevano avere una diagnosi clinica di r-axSpA, un’elevata attività di malattia nonostante la terapia con FANS e almeno un fattore di rischio aggiuntivo per la progressione radiografica di malattia.
Il protocollo dello studio prevedeva che tutti i pazienti reclutati partecipassero ad una fase iniziale di run-in, della durata di 12 settimane, che prevedeva il trattamento con 50 mg di golimumab ogni 4 settimane. Dopo questo periodo, i pazienti considerati “responder” (con una buona risposta clinica al trattamento) sono stati randomizzati al braccio di trattamento di combinazione, che prevedeva il trattamento con 400 mg/die di celecoxib, in aggiunta a golimumab, o al braccio controllo (trattamento solo con golimumab) per 96 settimane.
Ai fini dell’analisi, è stata valutata la progressione radiografica del danno a carico della colonna vertebrale come variazione del punteggio radiografico modificato mSASSS (Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score) modificato dopo 108 settimane nella popolazione intent-to-treat.
In totale sono stati esaminati 157 pazienti del 180 iniziali. Di questi, l’81,5% (n=128) è stato incluso nella fase di run-in di 12 settimane. Di questa coorte, 109 pazienti soddisfacevano i criteri di inclusione per il periodo di trattamento di 96 settimane e sono stati randomizzati secondo uno schema 1:1, a terapia di combinazione (n=54) o a monoterapia (n=55).
Risultati principali
Dall’analisi dei dati è emerso che la variazione media a 108 settimane del punteggio mSASSS era pari a 1,1 (IC95%: 0,2-2) nei pazienti sottoposti a terapia di combinazione e a 1,7 (IC95%: 0,8-2,6) nei pazienti sottoposti a monoterapia con farmaco biologico (differenza non statisticamente significativa tra gruppi; p=0,79).
Un’analisi ulteriore ha documentato la presenza di nuovi sindesmofiti nell’11% dei pazienti sottoposti a terapia di combinazione rispetto al 25% dei pazienti sottoposti a monoterapia con l’anti-TNF (differenza non statisticamente significativa; p= 0,12).
I ricercatori hanno documentato la presenza di 14 eventi avversi seri (SAE) nel corso del trial – 7 tra i pazienti sottoposti a terapia di combinazione, 5 tra i pazienti sottoposti a monoterapia con il farmaco biologico e 2 tra i pazienti inclusi nella fase di run-in.
Considerazioni conclusive
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ammesso che i dati da loro ottenuti hanno disatteso le aspettative.
“Non si può escludere che i risultati sarebbero diventati statisticamente significativi con un campione numerico di pazienti di dimensioni maggiori o con un follow-up più lungo, ad esempio di quattro anni – hanno ipotizzato gli autori dello studio”.
“Ciò detto – aggiungono – sulla base dei dati disponibili, non è possibile, al momento, ipotizzare l’estensione della raccomandazione al trattamento di combinazione per inibire la progressione radiografica di SA. E’ invece probabile l’utilità di questa opzione terapeutica nei pazienti a rischio elevato di progressione radiografica di malattia o con sintomi residui, nonostante la terapia con farmaci biologici”.
Bibliografia
Proft F et al. COmparison of the Effect of Treatment with NSAIDs Added to Anti-TNF Therapy versus Anti-TNF Therapy Alone on Progression of StrUctural Damage in the Spine over Two Years in Patients with Ankylosing Spondylitis (CONSUL): An Open-Label, Randomized Controlled, Multicenter Trial [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2022; 74 (suppl 9).
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