Dibattito in corso tra i cardiologi su come debbano essere avviate tutte e quattro le classi di farmaci fondamentali nel trattamento dell’insufficienza cardiaca
Nel contesto di un dibattito in corso tra i cardiologi su come debbano essere avviate tutte e quattro le classi di farmaci fondamentali nel trattamento dell’insufficienza cardiaca (HF) – ovvero ACE-inibitori/inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI), beta-bloccanti, antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) e gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2) – in particolare se debbano essere iniziate simultaneamente o sequenzialmente, è stata condotta un’indagine internazionale – condotta un anno dopo che le linee guida europee hanno elevato le quattro classi di farmaci a indicazioni di classe I – i cui risultati sono stati pubblicati online sull’”European Journal of Heart Failure”.
Tendenza a un sequenziamento basato sull’uso storico
È emerso che, quando i cardiologi avviano i pazienti alle terapie mediche dirette alle linee guida (GDMT) per HF con ridotta frazione di eiezione (HFrEF), tendono ad aderire a una sequenza basata sull’uso storico dei farmaci. In particolare, alla domanda sul miglior sequenziamento, la maggior parte dei medici ha detto che introdurrebbe prima gli ACE-inibitori/ARNI, poi i beta-bloccanti, per terzi gli MRA e in ultimo gli SGLT2.
È interessante notare, riporta l’autore principale Charles Fauvel, dell’Ospedale Universitario di Rouen (Francia), che l’indagine non includeva una domanda sul fatto che alcuni medici stessero attualmente iniziando tutti i farmaci contemporaneamente.
La stragrande maggioranza (84%), tuttavia, ha indicato che pensa che sia fattibile prescrivere ai pazienti tutti e quattro i tipi di farmaci durante un ricovero iniziale, e la maggior parte (58%) ha affermato che la titolazione dei farmaci esistenti è meno importante dell’introduzione di una nuova classe di agenti.
Che cosa è emerso in sintesi
«La maggior parte dei cardiologi ha assimilato il fatto che le quattro terapie dovrebbero essere utilizzate e sono abbastanza ottimisti sulla possibilità di raggiungere le dosi massime tollerate di quattro terapie entro 4 settimane» commenta l’autore senior Nathan Mewton, dell’Ospedale Cardiovascolare Louis Pradel, Hospices Civils de Lyon, Claude Bernard University, Lione (Francia).
«Tuttavia», aggiunge, «il modo in cui iniziano il trattamento rimane segnato dall’approccio storico, e probabilmente si evolverà con nuovi studi strategici che presenteranno vari modi di implementare i trattamenti». Uno di questi studi – STRONG-HF – è stato pubblicato all’inizio di quest’anno, dimostrando che l’avvio rapido e l’ottimizzazione dei farmaci-chiave per l’HF entro 2 settimane da un ricovero per insufficienza cardiaca acuta era utile. «Questo studio dimostra che è fattibile e che è associato a migliori esiti di HF e qualità della vita (QoL)» afferma Mewton.
Ecco in dettaglio i risultati dell’indagine internazionale
Mewton spiega che il sondaggio è stato ispirato dalle linee guida ESC 2021 sull’insufficienza cardiaca, che ha rappresentato un allontanamento dallo storico approccio graduale all’implementazione delle terapie HFrEF verso una strategia che pone l’accento sul portare i pazienti sui quattro pilastri principali del trattamento con indicazioni di classe I per ridurre l’ospedalizzazione e la morte per HF: ACE inibitori/ARB/ARNI, beta-bloccanti, MRA e inibitori SGLT2. L’aggiornamento del 2022 alle linee guida statunitensi ha anche posto l’accento sull’avviare i pazienti su tutte queste classi di farmaci.
Tra gli estensori dell’articolo da citare Giuseppe Rosano, della St George’s, University of London, UK, (https://www.pharmastar.it/pharmastartv/cardio/-hfref-quando-usare-gli-anti-sglt2-secondo-le-nuove-linee-guida-esc-8046) che insieme a Marco Metra, Ordinario di Cardiologia all’Università degli Studi di Brescia e co-coordinatore delle linee guida sullo scompenso cardiaco ESC 2021, è stato tra i primi a spiegare come orientarsi nella scelta iniziale del trattamento.
Gli opinion leader chiave hanno iniziato a presentare le loro “ricette” su come queste quattro classi di farmaci dovrebbero essere introdotte, senza alcuna prova a sostegno, ha detto Mewton. Quindi il suo gruppo voleva avere un’idea di come la comunità più ampia stava implementando nuove linee guida e terapie.
L’indagine indipendente, accademica e basata su Internet che copre una varietà di questioni relative all’uso dei farmaci HFrEF, è stata inizialmente sviluppata dal gruppo di lavoro HF della Società francese di cardiologia. È stata inviata via e-mail e pubblicizzata sui social media un anno dopo la pubblicazione delle linee guida ESC, rimanendo disponibile dal 15 marzo al 16 aprile 2022; le linee guida statunitensi sono state pubblicate a metà di quel periodo.
Complessivamente, 615 cardiologi (età media 28 anni; 63% uomini) provenienti da 55 paesi diversi hanno risposto al sondaggio. La maggior parte proveniva dall’Europa (71%) e lavorava in un ospedale universitario (58%). Circa un quarto (27%) erano specialisti HF, il 30% erano cardiologi generali e il resto era distribuito in altre aree della cardiologia.
Alla domanda sulla sequenza migliore per iniziare i pazienti con un primo episodio di HFrEF sulle terapie di base, la maggior parte degli intervistati ha dichiarato che avrebbe iniziato con un ACE-inibitore/ARNI (74%), poi avrebbe usato per secondo un beta-bloccante (55%), per terzo un MRA (52%) e per quarto un inibitore SGLT2 (53%).
La maggior parte ha affermato che è possibile iniziare tutte e quattro le classi di farmaci durante il ricovero iniziale e la risposta più comune circa un periodo di tempo realistico per raggiungere la titolazione massima di tutti i farmaci è stata di 1 mese (selezionato dal 44%). Un altro 31% ha detto 6 mesi, il 18% ha detto 15 giorni e il 6,3% ha detto 1 settimana. Solo il 24% dei cardiologi ha dichiarato di ottimizzare il trattamento HFrEF in oltre il 75% dei casi, con il 25% che ha affermato di raggiungere tale obiettivo nel 51-75% dei casi e il 33% che ha detto di ottimizzare il trattamento nel 26-50% dei casi.
La risposta principale in termini di farmaco HFrEF più efficiente era un ARNI (39%), seguito da un ACE-inibitore (25%) e un beta-bloccante (23%). E se gli intervistati dovessero scegliere un solo farmaco HFrEF, opterebbero per un ACE-inibitore/ARNI (68%) seguito da un beta-bloccante (22%). La maggior parte (53%) ha dichiarato che in un paziente HFrEF naïve al trattamento, inizierebbe con un ARNI rispetto a un ACE inibitore/ARB. Queste risposte erano simili nelle donne e negli uomini, ma variavano in qualche modo in base all’età del medico, al tipo di formazione e alla specializzazione sull’HF.
Perché è importante attenersi alle linee guida al momento della dimissione
Mewton afferma che nel suo ospedale, la maggior parte dei pazienti HFrEF vengono dimessi con prescritte le quattro principali classi di farmaci. Riconosce, tuttavia, che l’aderenza a questa strategia varia tra i centri, osservando: «Sfortunatamente, almeno il 50% di tutti i pazienti con HF non sono visti da specialisti in HF o persone sensibilizzate all’HF, e quindi non ricevono le terapie adeguate alla dimissione».
Allo stesso modo, Stephen Greene, del Duke Clinical Research Institute di Durham (USA) – che non ha preso parte all’indagine – sottolinea come studi del mondo reale dimostrano che la maggior parte dei pazienti non ha lasciato l’ospedale con la prescrizione di tutte le classi di farmaci fondamentali quando ne erano presenti tre. Presumibilmente, questo è ancora il caso dopo l’introduzione degli inibitori SGLT2.
Questo deve cambiare, commenta Greene. «Dobbiamo capire che dimettere i pazienti idonei senza un farmaco comprovato li espone inutilmente a un eccesso di rischio clinico e i dati suggeriscono che vi è anche la possibilità molto reale di non ricevere mai il farmaco prescritto» aggiunge.
«Penso che prescrivere tutti e quattro i farmaci a un paziente idoneo in ospedale sia certamente molto più fattibile che aspettarsi che ricevano tutti e quattro i farmaci seguendo un lungo e tortuoso percorso di visite ambulatoriali seriali» osserva Greene. Rileva che è stato rassicurante vedere che la maggior parte degli intervistati ritiene che sia fattibile iniziare tutte e quattro le classi di farmaci durante un ricovero iniziale per HF, ipotizzando che l’inerzia clinica potrebbe ostacolare un’adozione più ampia.
Per superare questa inerzia, «dobbiamo considerare i rischi di omissione e avere effettivamente un migliore rispetto per quanto siano scarsi gli esiti nell’HF» sostiene. «Essere più aperti all’idea di visite virtuali e titolazione remota dei farmaci può essere un percorso da percorrere» suggerisce. «Nel complesso, la rapida sequenza e la prescrizione simultanea delle principali classi di farmaci e l’inizio in ospedale «sono le chiavi per migliorare i risultati post-dimissione e a lungo termine per i nostri pazienti con HF», esorta Greene.
Bibliografia:
Fauvel C, Bonnet G, Mullens W, et al. Sequencing and titrating approach of therapy in heart failure with reduced ejection fraction following the 2021 European Society of Cardiology guidelines: an international cardiology survey. Eur J Heart Fail. 2022 Nov 20. doi: 10.1002/ejhf.2743. [Epub ahead of print] leggi