La comunità degli operatori del settore ha “metabolizzato” le nuove linee guida pratiche dell’European Society of Cardiology (ESC) di Cardio-Oncologia
Ora che la comunità degli operatori del settore ha avuto alcuni mesi per ‘metabolizzare’ le nuove linee guida pratiche dell’European Society of Cardiology (ESC) di Cardio-Oncologia, i medici di tutto il mondo stanno intervenendo sui punti dove ravvisano lacune sia valoriali che conoscitive nell’ampio e poderoso documento. Lo testimonia una serie di feedback sia richiesti che spontanei – pubblicati online su “JACC: Cardio-Oncology” (una delle molte testate afferenti al “Journal of American College of Cardiology”) – che riportano alcune reazioni critiche alle raccomandazioni.
Il documento di 133 pagine è stato pubblicato e presentato al Congresso ESC 2022. Le raccomandazioni sono state create da un comitato multidisciplinare e riguardano le definizioni, la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della tossicità cardiovascolare correlata alla terapia del cancro, nonché la gestione della malattia cardiovascolare causata direttamente o indirettamente dal cancro.
«Questo è uno sforzo per aiutare a contestualizzare le linee guida e per aggiungere i punti di vista dei membri della comunità internazionale su come queste linee guida si applicano alla cura clinica dei loro pazienti in tutto il mondo» afferma l’editore della rivista, Bonnie Ky, dell’Hospital of the University of Pennsylvania di Philadelphia (USA).
«Le linee guida sono documenti viventi e sono pensate per essere dinamiche e aggiornate nel tempo in base alle prove. Quindi, in questo senso, è importante essere in grado di avere un sano dialogo e una franca interlocuzione sulle stesse all’interno della comunità» aggiunge. Le linee guida sono state sviluppate dall’ESC in collaborazione con l’European Association of Hematology (EHA), la European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) e la International CardioOncology Society (IC-OS).
Espresse riserve sulla qualità delle prove
Uno dei punti di vista (viewpoint), stilato da Darryl P. Leong, e Som D. Mukherjee, entrambi della McMaster University di Hamilton (Canada), esamina la qualità delle prove, osservando che delle 272 raccomandazioni esplicite nelle linee guida, il 76% era supportato da prove di livello C. Tra le raccomandazioni di Classe I, solo il 3% era supportato da prove di livello A, di cui la maggioranza sostenuta da prove di livello C.
«Questa è solo una rappresentazione superficiale delle raccomandazioni e, in molte circostanze, l’opinione di esperti è tutto ciò che può essere richiesto» scrivono Leong e Mukherjee. «Tuttavia, il rischio con le raccomandazioni di Classe I supportate da livelli di evidenza C è che possano ostacolare la ricerca nel verificare le limitate prove esistenti, in quanto i medici, i comitati etici e i pazienti potrebbero essere riluttanti a strategie di sperimentazione che vanno contro le linee guida».
Ky afferma di essere fiduciosa sul fatto che diventerà una priorità per i ricercatori generare nuove prove per alcune di queste raccomandazioni con un supporto debole. Allo stesso tempo, rileva, ci deve essere un posto per le raccomandazioni che possono essere basate sul livello C, ma sono di buon senso e non possono mai essere testate in uno studio randomizzato.
Leon e Mukherjee ritengono anche che le cospicue dimensioni del documento «siano un’arma a doppio taglio», osservando che mentre la sua completezza in tutte le aree pertinenti della cardio-oncologia lo rende un riferimento eccellente per i medici, «un’importante limitazione della lunghezza del testo è che le raccomandazioni più importanti o robuste potrebbero non essere immediatamente evidenti tra le molte incluse con dati di supporto limitati». Sostengono, inoltre, che la generalizzabilità delle linee guida ai pazienti con cancro attivo e avanzato è limitata.
Monitoraggio degli effetti di agenti citotossici, incogruenze con altri documenti
A tale proposito, Joseph A. Sparano e Gagan Sahni, entrambi dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai, di New York (USA), osservano che – laddove le linee guida del 2022 comprendono un ampio spettro di terapie antitumorali associate agli effetti cardiaci (che vanno dagli agenti citotossici alle nuove terapie mirate ai checkpoint immunitari) – ci sono aree di notevole discordanza tra questo documento e le linee guida precedenti.
Un problema su cui si focalizzano è la sorveglianza per immagini con ecocardiografia transtoracica bidimensionale (TTE) nel cancro della mammella. Sia le linee guida ESC 2022 che le linee guida 2016 dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO) raccomandano la stratificazione in base al rischio cardiovascolare (CV) associato alla specifica terapia antitumorale indicata e alla storia e ai fattori di rischio per malattie CV (CVD) basali dell’individuo.
Da un lato, però, le nuove linee guida ESC raccomandano la sorveglianza con TTE al basale e ogni 3 mesi durante la terapia anti-HER2 in tutti i pazienti indipendentemente dal rischio, mentre le linee guida ASCO 2016 raccomandano la sorveglianza solo in persone ad alto rischio, dove a guidare la frequenza di TTE sono il giudizio clinico e le caratteristiche del paziente. Come sottolineano Sparano e Sahni, lo scopo della TTE è quello di confermare la disfunzione cardiaca sintomatica correlata alla terapia cardiaca e rilevare la disfunzione asintomatica che può innescare l’interruzione o la sospensione della terapia anti-HER2.
Pertanto, nelle pazienti con carcinoma mammario con basso rischio CV basale che ricevono strategie anti-HER2 non antracicliniche, c’è una probabilità troppo bassa di soddisfare i criteri per interrompere la terapia anti-HER2 e/o iniziare la terapia cardioprotettiva per giustificare lo sforzo e il costo di una maggiore frequenza del monitoraggio TTE.
«Il gruppo ESC ha effettivamente riconosciuto ‘lacune nelle prove’: concordiamo sul fatto che esistono lacune sostanziali e suggeriamo che la valutazione e la convalida degli algoritmi di sorveglianza cardiaca per l’intero spettro della terapia anti-HER2 siano aggiunte come lacuna di conoscenza e identificate come priorità di ricerca» scrivono Sparano e Sahni.
Pareri positivi sugli algoritmi personalizzati
Secondo Ky, le linee guida ESC 2022 e le reazioni che suscitano sono segni di come si è evoluto il campo della cardio-oncologia e verso dove si stia indirizzando, mentre continua a espandersi e progredire la base di conoscenze. «Queste linee guida stanno stimolando la conversazione e la discussione, identificando le lacune nella conoscenza e quindi motivando la produzione di nuova scienza, e alla fine porteranno alla generazione di nuove prove. Tutto questo è di fondamentale importanza» ribadisce.
Altrettanto importante è capire come la comunità può fornire cure efficaci, inclusive e accessibili non solo nei centri medici accademici, ma anche alle comunità e ai sistemi sanitari a livello globale, in particolare nei contesti con vincoli di risorse.«Questo è un altro problema importante che ritengo le linee guida mettano in evidenza. Dobbiamo pensare e dare priorità a cure cardio-oncologiche accessibili ai pazienti» afferma Ky riguardo tale aspetto.
Kazuhiro Sase, della Juntendo University di Tokyo (Giappone) e i colleghi Mikio Mukai, dell’Osaka Prefectural Hospital Organization (Giappone) e Yasuhiro Fujiwara, del National Cancer Center Hospital e Pharmaceuticals and Medical Devices Agency di Tokyo, in un terzo viewpoint, evidenziano gli algoritmi personalizzati proposti dalle nuove linee guida come uno dei loro punti di forza.
Questi algoritmi rappresentano un cambiamento di paradigma da un approccio centrato sui farmaci a un approccio centrato sul paziente, dichiarano. Inoltre, le linee guida suddividono la gravità della tossicità CV correlata alla terapia del cancro in lieve, moderata e grave/molto grave e forniscono definizioni per i suoi vari tipi, tra cui miocardite, tossicità vascolare, ipertensione arteriosa e aritmie cardiache.
Sase e colleghi specificano che il Giappone non fa eccezione nell’avere una disponibilità limitata di servizi cardio-oncologici dedicati. Per questo, osservano, le linee guida fanno un buon lavoro nello spiegare sia le “moderne terapie contro il cancro per cardiologi”, sia la “cardiologia moderna per oncologi”.
Per esempio, l’inclusione di un protocollo dettagliato per la miocardite correlata agli inibitori del checkpoint immunitario «è abbastanza fattibile per i cardiologi che devono supportare il completamento di terapie efficaci contro il cancro nella comprensione dell’analisi complessiva beneficio/rischio». In un altro caso, scrivono, la sezione sulla valutazione del rischio CV della terapia di fine cancro dovrebbe incoraggiare gli oncologi a indirizzare i loro pazienti idonei ai cardiologi per l’istruzione e il supporto relativi ai fattori di rischio CV modificabili.
Per alcuni il numero di raccomandazioni è da alleggerire
Un ultimo ‘punto di vista’ riporta l’opinione che c’è molto lavoro da fare per educare gli operatori sanitari in questa sottospecialità relativamente nuova, rendendo allo stesso tempo gli obiettivi di queste linee guida realistici e finanziariamente sostenibili.
È quanto sostengono Ronald M. Witteles e Sunil A. Reddy, entrambi della Stanford University School of Medicine, in California, i quali mettono in guardia sul fatto che le linee guida potrebbero superare ciò che si aspettano da coloro che forniscono cure cardio-oncologiche, dicendo «la nostra sensazione è che la percentuale di clinici che attualmente soddisfano le raccomandazioni delle linee guida è estremamente piccola».
Come altri medici che mettono in discussione i bassi livelli di evidenza presenti nel documento, Witteles e Reddy prevedono che molte delle raccomandazioni probabilmente non resisteranno alla prova del tempo come supporto allo spostamento e al cambiamento dei dati.
«Se le linee guida dovessero essere seguite alla lettera, i costi monetari per i pazienti e il sistema sanitario derivanti da imaging, test di laboratorio e interventi terapeutici non supportati da prove sarebbero enormi» scrivono Witteles e Reddy. «Bisogna considerare inoltre il tempo e i costi emotivi per i pazienti, che potrebbero essere etichettati con nuove ‘malattie’ che non hanno veramente».
Bibliografia:
Leong DP, Mukherjee SD. The European Society of Cardiology cardio-oncology guidelines: evidence base, actionability, and relevance to clinical practice. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2022, Dec 6. doi: 10.1016/j.jaccao.2022.10.009 [Epub ahead of print] leggi
Sparano JA, Sahni G. The ESC Cardio-Oncology guidelines: a roadmap for clinical practice and generating needed evidence. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2022, Dec 6. doi: 10.1016/j.jaccao.2022.10.010 [Epub ahead of print] leggi
Witteles MD, Reddy SA. ESC cardio-oncology guidelines: a triumph—but are we overscreening? J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2022, Dec 6. doi: 10.1016/j.jaccao.2022.10.008 [Epub ahead of print]leggi
Sase K, Mukai M, Fujiwara Y. Clinical practice guidelines in cardio-oncology: a sea of opportunity. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2022, Dec 6. doi: 10.1016/j.jaccao.2022.11.001 [Epub ahead of print] leggi