L’uso della trombolisi in pazienti con ictus selezionati per recente ingestione di anticoagulanti orali diretti (DOAC) non aumenta il rischio di sanguinamento
L’uso della trombolisi in pazienti con ictus selezionati per recente ingestione di anticoagulanti orali diretti (DOAC) non aumenta il rischio della più temuta complicanza, ovvero il sanguinamento. È quanto emerge dal più grande insieme di dati osservazionali finora studiato. Le evidenze sono state riportate online su “JAMA Neurology”.
In effetti, 832 di tali pazienti che hanno ricevuto trombolisi endovenosa off-label entro la finestra temporale standard per l’ictus ischemico hanno effettivamente sperimentato una minore incidenza di emorragia intracranica sintomatica (sICH) entro 36 ore rispetto ai controlli senza uso di anticoagulanti nelle 48 ore precedenti (2,5% vs 4,1%; OR aggiustato 0,57, 95% CI 0,37-0,92), riportano i ricercatori, coordinati da David Seiffge, dell’Ospedale universitario di Berna (Svizzera).
Questo risultato “controintuitivo” era coerente tra le diverse strategie di selezione per la trombolisi endovenosa: misurazioni a livello di DOAC, inversione DOAC con idarucizumab o nessuno dei due interventi. Si è mantenuto anche nelle persone con assunzione di DOAC molto recente e persisteva dopo aver tenuto conto della trombectomia meccanica, dell’occlusione dei grandi vasi e della concomitante terapia antipiastrinica, riferiscono gli autori.
Da rivedere nelle linee guida il no all’anticoagulazione diretta nella trombolisi ev
«Dati i benefici stabiliti della trombolisi endovenosa e l’assenza di qualsiasi segnale di danno nel nostro studio o in altri studi clinici o indagini precliniche, i futuri aggiornamenti delle linee guida devono riconsiderare la recente ingestione di DOAC come controindicazione alla trombolisi endovenosa per ictus ischemico acuto» esortano.
In teoria, l’uso recente di DOAC – somministrato per la prevenzione dell’ictus o un elenco crescente di altre indicazioni – potrebbe proteggere contro la sICH attraverso meccanismi legati a una ricanalizzazione più rapida, volumi di infarto più piccoli e inibizione della trombina contro la sICH, suggeriscono Seiffge e colleghi.
Gli stessi riferiscono che i recenti utilizzatori di DOAC che hanno ricevuto trombolisi endovenosa avevano prima ricevuto agenti di inversione nel 30,3% dei casi, avevano misurato i livelli di DOAC nel 27,0% e non avevano fatto nessuna delle due cose nel 42,7%.
«Nonostante il piccolo numero di pazienti in ciascun gruppo, è rassicurante vedere che i tassi di sICH erano comparabili tra queste strategie di selezione» commenta Eva Mistry, neurologa vascolare presso l’Università di Cincinnati.«Tuttavia, lo studio manca di dati sulla selezione basata sulla misurazione anti-Xa recentemente emergente per la trombolisi. La misurazione del livello anti-Xa è potenzialmente più ampiamente disponibile rispetto alla misurazione del livello DOAC e si correla bene con i livelli di farmaco» ha specificato in un editoriale di accompagnamento.
Studio di coorte retrospettivo, con coinvolgimento di 64 Stroke Centers
Lo studio di coorte retrospettivo ha riguardato 64 Stroke Centri primari e completi in Europa, Asia, Australia e Nuova Zelanda e ha incluso pazienti adulti consecutivi con ictus ischemico dal 2008 al 2021. La trombolisi consisteva in alteplasi nella maggior parte dei casi, con pochi individui trattati con tenecteplasi. Sono stati inclusi 832 pazienti che avevano usato un DOAC entro 48 ore dalla trombolisi – un’aggiunta abbastanza grande alla letteratura limitata – rispetto ai 32.375 controlli senza uso recente di anticoagulanti.
In particolare, la popolazione di controllo è stata trattata in un lasso di tempo leggermente diverso rispetto ai pazienti con trombolisi e proveniva solo da centri europei, alcuni dei quali non hanno contribuito al braccio DOAC dello studio, ha avvertito Mistry.
La coorte complessiva dello studio aveva un’età media di 73 anni e il 43,5% di donne. Il punteggio mediano della scala di ictus NIH era 9 e il tempo dall’insorgenza dell’ictus alla trombolisi era di 138 minuti. Rispetto ai controlli, i pazienti con recente ingestione di DOAC erano più anziani e avevano una maggiore prevalenza di ipertensione ma meno fumo, avevano una maggiore disabilità pre-ictus e ictus più gravi, aspettavano più a lungo per il trattamento e avevano maggiori probabilità di avere un’occlusione dei grandi vasi. I DOAC che erano stati più comunemente ingeriti prima dell’ictus erano dabigatran (41%), rivaroxaban (31%) e apixaban (20%).
Potenziali fattori confondenti e bias
Il disegno non randomizzato dello studio ha lasciato spazio a potenziali fattori confondenti e bias, riconoscono gli autori. «Nonostante i limiti del disegno dello studio e della popolazione arruolata, questi dati possono essere utilizzati dai medici per prendere decisioni individualizzate riguardanti la trombolisi nei pazienti con uso recente di DOAC. È importante sottolineare che questo studio pone le basi per studi prospettici e ben potenziati che determinano definitivamente la sicurezza della trombolisi in questa popolazione» secondo Mistry.
Tuttavia, Seiffge e colleghi affermano che è improbabile che uno studio randomizzato progettato per valutare la sicurezza dei trombolitici nei pazienti con recente ingestione di DOAC venga finanziato o completato in modo tempestivo.
Bibliografia:
Meinel TR, Wilson D, Gensicke H, et al. Intravenous Thrombolysis in Patients With Ischemic Stroke and Recent Ingestion of Direct Oral Anticoagulants. JAMA Neurol. 2023 Jan 3; doi: 10.1001/jamaneurol.2022.4782. [Epub ahead of print] leggi
Mistry EA. Building Evidence on Safety of Thrombolysis for Patients Undergoing Direct Oral Anticoagulant Treatment. JAMA Neurol. 2023 Jan 3; doi:10.1001/jamaneurol.2022.4765. [Epub ahead of print] leggi