Gli agonisti del recettore del GLP-1 potrebbero ridurre il numero di episodi di ipoglicemia postprandiale dopo la chirurgia bariatrica, ma i risultati sono contrastanti
Gli agonisti del recettore del GLP-1 potrebbero ridurre il numero di episodi di ipoglicemia postprandiale dopo la chirurgia bariatrica, ma i pochi dati disponibili e i risultati contrastanti richiedono ulteriori ricerche per guidarne l’uso nella pratica clinica, secondo quanto emerso da una revisione della letteratura pubblicata sulla rivista Obesity.
La chirurgia bariatrica è il trattamento più efficace per l’obesità complessa, in quanto induce una perdita di peso prolungata e riduce le complicanze indotte dalla malattia. La procedura eseguita più di frequente è la gastrectomia a manica (53,6%), seguita dal bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB; 30,1%) e dal bypass gastrico con anastomosi (4,8%).
Una complicanza dell’intervento è la sindrome di dumping, che consiste nello svuotamento rapido dello stomaco, fattore che impedisce le normali funzionalità digestive quali il corretto assorbimento di alcune sostanze. Può essere suddivisa in una fase iniziale e una fase avanzata: il dumping precoce si verifica entro la prima ora dal pasto e presenta vari sintomi vasomotori e gastrointestinali. La sindrome in fase avanzata si osserva da 1 a 3 ore dopo il pasto con la comparsa di ipoglicemia (zucchero nel sangue <4 mmol/l), che causa sintomi autonomici e neuroglicopenici. In casi estremi questi episodi di ipoglicemia possono rappresentare un rischio di decesso, ma normalmente hanno un effetto significativo sulla qualità della vita del paziente, impedendogli di svolgere le normali attività quotidiane.
«Il trattamento della sindrome da ipoglicemia iperinsulinemica dopo la chirurgia bariatrica comprende vari interventi dietetici, medici e chirurgici, che però non sempre hanno successo nel ridurre gli episodi ipoglicemici» hanno scritto l’autore senior Georgios Dimitriadis, consulente e docente di endocrinologia e medicina dell’obesità presso il King’s College Hospital NHS Foundation Trust, in UK, e colleghi. «Pertanto bisogna prendere in considerazione anche trattamenti alternativi. Anche se l’uso degli agonisti del recettore del GLP-1 appare controintuitivo, le prime ricerche hanno suggerito che potrebbe ridurre il numero di episodi ipoglicemici postprandiali e migliorare la variabilità glicemica. Abbiamo eseguito una revisione sistematica della letteratura, e anche se ci sono alcune evidenze che ne supportano l’impiego nella sindrome di dumping in fase avanzata, sono necessari ulteriori ricerche per stabilire una posizione ideale questa classe di farmaci nell’algoritmo terapeutico».
Revisione di pochi studi su un numero limitato di pazienti
I ricercatori hanno condotto una revisione sistematica degli studi che hanno valutato l’impatto dei GLP-1 agonisti sull’ipoglicemia postprandiale nei soggetti adulti sottoposti a chirurgia bariatrica. Sono stati raccolti la descrizione dello studio, gli esiti riferiti dai pazienti e la qualità della vita, gli eventi avversi e il numero di eventi di ipoglicemia. Gli outcome primari erano la riduzione degli eventi di ipoglicemia nei partecipanti e il miglioramento dei sintomi di ipoglicemia con l’uso di GLP-1 agonisti.
Dei cinque studi pubblicati sull’argomento, tre erano controllati e randomizzati, uno era un caso clinico di un paziente e uno consisteva in una serie di casi relativi a cinque pazienti. In totale gli studi includevano solo 30 partecipanti. Non è stato possibile eseguire una metanalisi a causa delle differenze negli studi e dei dati mancanti.
Risultati non conclusivi che richiedono approfondimenti
I risultati sono stati complessivamente misti. Nella casistica di cinque adulti, gli agonisti del recettore del GLP-1 hanno mostrato un effetto protettivo nei confronti dell’ipoglicemia postprandiale sintomatica in tutti i partecipanti. Nell’altro caso clinico, un paziente in Cina con ipoglicemia dopo chirurgia bariatrica, i sintomi sono migliorati con l’assunzione di beinaglutide due volte al giorno per 1 mese.
In un trial controllato e randomizzato su 18 adulti con ipoglicemia postprandiale dopo l’intervento chirurgico di bypass gastrico Roux-en-Y, solo un partecipante ha utilizzato un agonista del recettore del GLP-1, con miglioramento della frequenza degli episodi.
Un altro studio controllato e randomizzato ha confrontato cinque diversi trattamenti negli adulti con ipoglicemia postprandiale dopo l’intervento chirurgico, uno dei quali consisteva in liraglutide 1,2 mg. In questo caso la terapia non ha ridotto il numero di episodi ipoglicemici o le concentrazioni di insulina postprandiale.
Nell’ultimo studio controllato e randomizzato, è stata utilizzata una tecnica di clamp iperinsulinemico-ipoglicemico in due occasioni: una volta con un’infusione di exenatide e l’altra volta con soluzione salina. Non è stato riscontrato alcun effetto di aumento del glucosio plasmatico o cambiamenti nel glucagone con exenatide e, anche se gli episodi di ipoglicemia non sono aumentati, non vi sono stati effetti positivi sui sintomi.
«Le evidenze di un meccanismo d’azione del GLP-1 nel contesto dell’ipoglicemia postprandiale sono attualmente inconcludenti» hanno scritto i ricercatori. «Gli agonisti del recettore del GLP-1 non sembrano invertire un episodio di ipoglicemia mediante risposte ormonali e metaboliche controregolatorie durante uno stato di digiuno, ma è più probabile che funzionino prevenendo un episodio che si verifica quando i pazienti stanno mangiando».
«Ci sono alcune evidenze che i picchi di insulina e di glucosio sono sincroni durante l’assunzione di GLP-1 agonisti. Sulla base solo di dati molto limitati, sembra esserci una minore variabilità del rilascio di GLP-1, che previene i picchi eccessivi di insulina endogena e, in definitiva, l’ipoglicemia postprandiale, ma non è noto se questo avviene tramite la stimolazione continua del recettore GLP-1» hanno concluso. «Gli studi futuri dovranno considerare la dieta di ciascun partecipante, se si verifica ipoglicemia postprandiale sintomatica e la durata del follow-up del trattamento».
Referenze
Llewellyn DC et al. The efficacy of GLP-1RAs for the management of postprandial hypoglycemia following bariatric surgery: a systematic review. Obesity (Silver Spring). 2023 Jan;31(1):20-30.