Da EULAR nuove linee guida per la profilassi delle infezioni opportunistiche nei pazienti affetti da malattie reumatologiche infiammatorie autoimmuni (AIIRD)
Con la pubblicazione di questo documento, EULAR auspica che l’adozione di queste raccomandazioni nella pratica clinica possa contribuire a standardizzare e ad ottimizzare l’assistenza e, in ultima analisi, a ridurre il carico di infezioni opportunistiche nelle persone affette da AIIRD.
Cenni sull’implementazione del documento
Come è già noto in letteratura e nella pratica clinica, le persone immunocompromesse sono quelle maggiormente inclini ad andare incontro ad infezioni. Le infezioni croniche e opportunistiche sono spesso presenti nelle persone affette da AIIRD e possono essere legate ad alcuni dei trattamenti immunosoppressivi e immunomodulatori utilizzati per trattare queste malattie reumatiche. Un esempio di infezione opportunistica che può essere più comune nelle persone con AIIRD è la tubercolosi (TB). Questa infezione può non presentare sintomi, ma può riattivarsi e diffondersi ad altre persone. Esiste anche il rischio di riattivazione dell’epatite. Queste infezioni e riattivazioni possono essere prevenute con un trattamento antivirale o una vaccinazione, se vengono individuate prima di iniziare il trattamento con farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD), che possono sopprimere il sistema immunitario.
Oggi, si suggerisce che gli operatori sanitari verifichino la presenza di questo tipo di infezioni nei pazienti affetti da AIIRD prima di prescrivere i DMARD, ma nella pratica i metodi adottati variano e tradizionalmente mancano raccomandazioni in merito.
Il nuovo documento implementato da EULAR è frutto del lavoro di una Task Force internazionale di 22 membri provenienti da 15 Paesi, composta da professionisti sanitari con expertise in reumatologia, infettivologia e malattie respiratorie e da esponenti di associazioni pazienti.
Le raccomandazioni sono il risultato di un articolato e ormai rodato processo standardizzato, in uso da tempo presso EULAR, basato sulla distillazione delle evidenze sull’argomento di interesse, estrapolate mediante una revisione sistematica di letteratura che ha preso in esame gli studi sullo screening e sulla profilassi delle infezioni croniche e opportunistiche. Sulla base delle prove disponibili, il gruppo ha redatto una serie di possibili dichiarazioni e ha votato per la loro inclusione nelle raccomandazioni finali in base al consenso ottenuto (processo in 3 round che prevedeva, rispettivamente, il raggiungimento di un consenso di almeno il 75%, il 67% e il 50% dei partecipanti). Ciascuna delle raccomandazioni votate è stata accompagnata dal livello di evidenza (LoE) e dalla forza delle raccomandazioni soddisfatte, mentre il livello di consenso è stato classificato mediante una scala graduata da 0 (totale dissenso) a 10 (accordo totale).
Il documento consta di 4 Principi generali e di 8 Punti da prendere in considerazione.
Lasciando al lettore la disamina totale del documento per le sue valutazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo, di seguito, l’elenco dei principi generali e dei Punti da prendere in considerazione messi a punto dagli estensori del documento.
Principi generali
– Condivisione del processo decisionale: il rischio di infezioni deve essere discusso con i pazienti prima e, periodicamente, durante il trattamento con DMARDcs, DMARDb, DMARDts, immunosoppressori e glucocorticoidi. Gli operatori sanitari devono formare adeguatamente i pazienti in modo che sappiano come identificare precocemente le infezioni e quando rivolgersi tempestivamente ad un medico [Livello di consenso (LoA): 9,5 (±1)]
– Assistenza multidisciplinare: i reumatologi, responsabili della cura dei pazienti con AIIRD, dovrebbero collaborare con altri specialisti per prevenire e gestire le infezioni croniche e opportunistiche nei pazienti che ricevono farmaci antireumatici. La consultazione con specialisti di malattie infettive, pneumologi, epatologi e gastroenterologi può rivelarsi determinante in quanto la tubercolosi (TB) e l’epatite sono comuni nei pazienti con AIIRD [(LoA): 9,6 (±0,8)]
– Approccio personalizzato: gli operatori sanitari devono tenere nella giusta considerazione alcuni fattori individuali dei loro pazienti quali l’età, la presenza di comorbidità, l’impiego di farmaci, i viaggi e il fumo, nonchè nella decisione di effettuare screening e profilassi appropriata delle infezioni croniche e opportunistiche [(LoA): 9,8 (±0,7)]
– Differenze nazionali/regionali: le indicazioni per lo screening e la profilassi variano da Paese a Paese e da regione a regione in base alla prevalenza degli agenti patogeni e alla disponibilità di trattamenti. Gli operatori sanitari devono tenere conto delle raccomandazioni nazionali e regionali quando si occupano di pazienti con AIIRD [(LoA): 9,7 (±0,8)]
Elenco delle raccomandazioni
In estrema sintesi, Il documento fornisce ora indicazioni e raccomandazioni specifiche sullo screening per la tubercolosi, l’epatite e l’HIV nelle persone affette da AIIRD prima di iniziare il trattamento con DMARD. Le raccomandazioni suggeriscono inoltre agli operatori sanitari di informare e formare le persone prive di immunità alla varicella zoster, affinché comprendano i rischi di contrarre l’herpes zoster in futuro. Si raccomanda inoltre di somministrare un trattamento preventivo ad alcuni pazienti che assumono dosi elevate di glucocorticoidi per evitare di contrarre un’infezione da pneumocystis pneumonia.
Ecco l’elenco delle raccomandazioni implementate:
– Si raccomanda lo screening per la TB per i pazienti prima di iniziare i DMARDb e i DMARDts*. I medici devono prendere in considerazione lo screening per la TB prima di iniziare i DMARDcs, gli immunosoppressori* e i glucocorticoidi (a seconda della dose e della durata), soprattutto per i pazienti con fattori di rischio per la TB, come l’abuso di alcol, il fumo e la convivenza con una persona affetta da TB [Livello di evidenza (LoE): 2b; Forza raccomandazione: B; *LoE: 5; * Forza raccomandazione: B; LoA: 9,5 ±0,9]
– Lo screening per la TB latente deve seguire le linee guida nazionali o internazionali e deve generalmente includere una radiografia del torace e il test di rilascio dell’interferone-gamma (IGRA) rispetto al test cutaneo alla tubercolina, quando possibile. I medici devono prendere in considerazione di effettuare screening periodici se esistono o si sviluppano nel tempo fattori di rischio (LoE: 2b; Forza raccomandazione: B; *LoE: 5; * Forza raccomandazione: B; LoA: 9,5 ±0,8)
– Le linee guida nazionali e internazionali per il trattamento della tubercolosi variano ampiamente e devono guidare la scelta e la tempistica della terapia. Nella scelta dei trattamenti, occorre tenere conto delle potenziali interazioni tra i farmaci utilizzati per il trattamento dell’AIIRD e della TB (LoE: 5; Forza raccomandazione: D; LoA: 9,3 ±1,4)
– Tutti i pazienti devono essere sottoposti a screening per il virus dell’epatite B (HBV) prima del trattamento con DMARDcs, bDMARDb, DMARDts, immunosoppressori e glucocorticoidi (in base alla dose e alla durata). I pazienti portatori di HBV o con HBV risolto possono essere a rischio di riattivazione di HBV e devono essere indirizzati ad un epatologo per un’eventuale profilassi (LoE: 2a; Forza raccomandazione: C; *LoE: 2b; *Forza raccomandazione: C; LoA: 9,1 ±1,3)
– Dovrebbe essere presa in considerazione l’opportunità di fare screening per il virus dell’epatite C (HCV) prima di iniziare i DMARDcs, i DMARDb, i DMARDts*, gli immunosoppressori e i glucocorticoidi* (a seconda della dose e della durata). A seconda del rapporto costo-efficacia e delle variazioni geografiche, si raccomanda la diagnosi dell’HCV per i pazienti con fattori di rischio per l’HCV o test di funzionalità epatica anormali, come l’alanina aminotransferasi (LoE: 2b; Forza raccomandazione: C; *LoE: 5; *Forza raccomandazione: D; LoA: 9 ±1,3)
– Si raccomanda lo screening dell’HIV prima del trattamento con DMARDb mentre dovrebbe essere preso in considerazione prima del trattamento con DMARDcs, DMARDts, immunosoppressori e glucocorticoidi (a seconda della dose e della durata) (LoE: 5; Forza raccomandazione: D; LoA: 8,9 ±1,6)
– I pazienti che non sono immunizzati contro il virus della varicella zoster (VZV), come determinato da un’anamnesi dettagliata, dovrebbero essere informati dell’importanza della profilassi post-esposizione dopo il contatto con questo virus LoE: 5; Forza raccomandazione: D; LoA: 8,9 ±1,5)
– Va considerato il ricorso alla profilassi contro la polmonite da Pneumocystis jirovecii (PCP) nei pazienti che ricevono glucocorticoidi a dosi elevate, soprattutto se associati a immunosoppressori* (LoE: 2b; Forza raccomandazione: B; *LoE: 5; *Forza raccomandazione: D; LoA: 9,2 ±1,1)
Bibliografia
Fragoulis GE, Nikiphorou E, Dey M, et al. 2022 EULAR recommendations for screening and prophylaxis of chronic and opportunistic infections in adults with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. Published online November 3, 2022. doi:10.1136/ard-2022-223335
Leggi