Per i pazienti con restenosi intra-stent (ISR) di uno stent a rilascio di farmaco (DES), la brachiterapia intracoronarica è un’opzione di trattamento sicura ed efficace
Per i pazienti con restenosi intrastent (ISR) di uno stent a rilascio di farmaco (DES), la brachiterapia intracoronarica è un’opzione di trattamento sicura ed efficace, sebbene il suo successo diminuisca con il numero di strati dello stent, secondo i nuovi dati di uno studio pubblicato on line sul “Journal of Society for Cardiovascular Angiography & Interventions” (JSCAI).
Popolare alla fine del 1990 e nei primi anni 2000, quando gli stent in metallo nudo erano ampiamente utilizzati, la brachiterapia eroga alte dosi di radiazioni direttamente nella parete del vaso tramite un catetere.
Dopo l’introduzione del DES e un successivo calo dei tassi di ISR, la brachiterapia è caduta in gran parte in disuso, anche se diverse dozzine di centri statunitensi continuano a offrirla ai pazienti invece di inviarli ai cardiochirurgi per impiantare un by-pass aorto-coronarico (CABG) o ai cardiointerventisti per inserire un altro DES. Anche i palloncini rivestiti di farmaco (DCB) possono essere impiegati per trattare l’ISR dei DES, ma non sono ancora disponibili in commercio negli Stati Uniti.
La ricerca è stata condotta da un gruppo di specialisti coordinati dall’autore senior dello studio, Stephen Ellis, della Cleveland Clinic nell’Ohio, la cui istituzione attualmente esegue la brachiterapia da 60 a 80 volte all’anno, principalmente per i pazienti con ISR ricorrente. Proprio la limitatezza dei dati sugli esiti in questi pazienti sono serviti da impulso per condurre questo studio.
Mentre è probabile che, per il trattamento della maggior parte degli ISR negli Stati Uniti, i DCB – supponendo che siano approvati – soppianteranno la brachiterapia, quest’ultima rimarrà usata per applicazioni di nicchia come il fallimento del DCB.
Tassi di mortalità cardiaca del 12,3% a tre anni
Per lo studio, Emily Ho, della Case Western Reserve University School of Medicine di Cleveland, Ellis e colleghi hanno esaminato 330 pazienti consecutivi (età media 66 anni; 70,3% uomini) che presentavano 345 lesioni ISR trattate con brachiterapia intracoronarica presso un singolo istituto tra il 2012 e il 2021. Poco meno di due terzi avevano precedenti CABG e l’89% aveva almeno due stent posizionati nel sito trattato.
Il trattamento pre-brachiterapia di solito includeva palloncini ad alta pressione, spesso dopo il debulking con laser o aterectomia rotazionale, nonché l’angioplastica con palloncini cutter. Tutti i pazienti avevano un DES come strato di stent più interno e sono stati mantenuti in doppia terapia antipiastrinica (DAPT) dopo la procedura, con il 92,5% che assumeva ancora DAPT a 1 anno, l’86,0% a 2 anni e il 75,4% a 3 anni.
Il tasso di fallimento della lesione target (TLF) a 3 anni (endpoint primario, definito come morte cardiaca, rivascolarizzazione della lesione target, occlusione dei vasi bersaglio senza rivascolarizzazione o infarto del miocardio [IM]) è stato del 46%, che è salito dal 18% a 1 anno.
Il numero di strati di stent che un paziente aveva correlato con il rischio di TLF a 3 anni, con tassi che aumentavano dal 33,3% nei pazienti con uno strato al 47,0% nei pazienti con due e al 60,2% nei pazienti con tre o più strati (HR 1,39; 95% CI 0,25-1,53).Il diabete, la brachiterapia ripetuta, la stenosi percentuale finale, la lunghezza della lesione e l’uso di imaging intravascolare non sono stati correlati con il TLF.
A 3 anni, una i tassi di mortalità per tutte le cause e cardiaca erano rispettivamente del 19,8% e del 12,3%.In particolare, dopo marzo 2015, l’istituzione ha aumentato la dose standard di radiazioni fino a 23 Gy (diametro del vaso </= 3,35 mm) o 25 Gy (diametro del vaso > 3,35 mm) partendo da 18,4 Gy e 23 Gy, rispettivamente, in risposta a prove aneddotiche che suggeriscono una risposta più robusta.
Mentre la dose di radiazioni più bassa non ha avuto un effetto sul TLF a 3 anni, è stata collegata a un minor rischio dell’endpoint a 1 anno (P = 0,035), così come la restenosi era inferiore a 1 anno dal precedente intervento coronarico percutaneo (PCI), con P = 0,044.
Previsioni per il prossimo futuro
I risultati, secondo gli autori, porteranno a essere «un po’ meno aggressivi in termini di debulking perché la stenosi percentuale finale non sembra avere importanza». Inoltre, i risultati forniscono «un forte promemoria per non impiegare tre strati di metallo». Piuttosto, questi pazienti dovrebbero essere indirizzati a studi di DCB o brachiterapia.
Inoltre, mentre alcuni pensano che alcuni pazienti potrebbero beneficiare della brachiterapia in prima istanza per l’ISR, i dati rimangono non conclusivi per tale coorte, aggiungono i ricercatori. Il gruppo di Ellis prevede di continuare la ricerca in questo spazio esaminando l’effetto di una dose di brachiterapia più elevata sulla recidiva di ISR, ma ritiene che sarà improbabile vedere uno studio testa a testa tra brachiterapia e DCB a causa della mancanza di risorse da parte dei produttori.
La brachiterapia richiede il coinvolgimento di oncologi e fisici radioterapici e cardiologi interventisti: di conseguenza, il suo costo è probabilmente alla pari con i DCB che, sebbene relativamente nuovi come tecnologia, sono più semplici nell’applicazione, secondo Ellis e colleghi. «Pensiamo che sia per questo che la brachiterapia diminuirà» scrivono.«E probabilmente si tornerà ad avere alcune istituzioni che fanno molti interventi e ottengono ancora re-invii».
In un editoriale di accompagnamento, Michael P. Savage e David L. Fischman, entrambi del Thomas Jefferson University Hospital di Philadelphia, osservano che «la scomparsa della restenosi coronarica è stata notevolmente sovrastimata. La restenosi ricorrente dopo DES multipla rappresenta una notevole sfida clinica» mentre la brachiterapia rimane una «opzione attrattiva» concludono.
Bibliografia:
Ho E, Denby K, Cherian S, et al. Intracoronary Brachytherapy for Drug-Eluting Stent Restenosis: Outcomes and Clinical Correlates. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2022 30 Dec. doi:10.1016/j.jscai.2022.100550. [Epub ahead of print] leggi
Savage MP, Fischman DL. Resistant Drug-Eluting Stent Restenosis and Resurrection of Intracoronary Brachytherapy: The Lazarus of Contemporary Coronary Intervention. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2022 30 Dec. doi:10.1016/j.jscai.2022.100566. [Epub ahead of print] leggi