Ecco le linee guida aggiornate dell’American Academy of Dermatology per il trattamento topico della dermatite atopica negli adulti
Le linee guida aggiornate dell’American Academy of Dermatology per il trattamento topico della dermatite atopica negli adulti, pubblicate sul Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD), hanno puntato su robuste evidenze per la prescrizione di creme idratanti, inibitori topici della calcineurina, corticosteroidi topici e inibitori della fosdiesterasi 4 e della Janus chinasi.
Raccomandano solo condizionalmente l’uso delle pratiche di balneazione e dell’impacco umido, ma sconsigliano l’uso topico di antimicrobici, antisettici e antistaminici. La versione precedente risale a quasi 9 anni fa, quando «l’unico farmaco sistemico approvato dalla Fda era il prednisone, universalmente ritenuto dai dermatologi come il meno appropriato per questa condizione, almeno cronicamente» ha osservato Robert Sidbury, capo della divisione di dermatologia al Seattle Children’s Hospital, primo autore del documento e membro del gruppo di lavoro multidisciplinare che si è occupato dell’aggiornamento.
«Dal 2017 sono stati approvati due farmaci biologici per l’eczema da moderato a grave, dupilumab e tralokinumab e un terzo dovrebbe seguire a breve. Sono stati autorizzati due agenti orali, upadacitinib e abrocitinib, e da allora sono stati approvati crisaborolo e ruxolitinib come formulazioni topiche» ha aggiunto. «Era arrivato il momento di un aggiornamento».
Revisione della letteratura per stabilire la forza delle evidenze
Per le nuove linee guida, gli esperti hanno condotto una revisione sistematica delle evidenze relative ai farmaci topici da prescrizione come corticosteroidi, inibitori della calcineurina, inibitori della Janus chinasi (JAK), inibitori della fosdiesterasi 4 (PDE-4), antimicrobici e antistaminici, oltre all’uso di creme idratanti, pratiche di balneazione e impacchi umidi.
Hanno quindi applicato l’approccio Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) per valutare la certezza delle evidenze e formulare le raccomandazioni cliniche basate sugli studi randomizzati rilevanti presenti in letteratura.
Nuove raccomandazioni per gli adulti
Delle 12 raccomandazioni formulate per gli adulti con dermatite atopica, 7 sono state classificate come “forti” sulla base delle evidenze esaminate, e le restanti come “condizionali”.
Le prime includono l’uso di creme idratanti, tacrolimus unguento allo 0,03% o 0,1%, pimecrolimus crema all’1% per la forma lieve/moderata, steroidi topici, del loro uso intermittente (2 volte a settimana) con molecole di media potenza come terapia di mantenimento per ridurre le riacutizzazioni e le ricadute, crisaborolo (inibitore PDE-4) e ruxolitinib (JAK inibitore) per la dermatite atopica lieve/moderata.
Le raccomandazioni condizionali riguardano le pratiche di balneazione per il trattamento e il mantenimento (senza indicazioni per frequenza e durata per via della scarsità delle evidenze disponibili) e l’uso di medicazioni umide nei pazienti con eczema moderato/severo con riacutizzazioni, mentre viene sconsigliato l’impiego topico di antimicrobici, antistaminici e antisettici.
Riguardo a ruxolitinib crema 1,5% si consiglia di non trattare più del 20% della superficie corporea e di applicare un massimo di 60 grammi a settimana, allo scopo di ridurre l’assorbimento sistemico e di limitare quanto incluso negli avvertimenti sulla sicurezza presenti in “black box” (Fda), ovvero infezioni gravi, mortalità, tumori maligni (come il linfoma), eventi cardiovascolari avversi maggiori e trombosi.
La dipendenza e l’astinenza da steroidi topici (TSA e TSW) sono state supportate da evidenze ritenute “deboli” e il cui fattore di rischio più consistente associato è l’uso prolungato e inappropriato di steroidi topici potenti sul viso o nelle aree intertriginose, che sarebbe comunque sconsigliabile.
Sidbury si è meravigliato del potenziale impatto dei nuovi farmaci non steroidei come crisaborolo e ruxolitinib anche sui pazienti più giovani. Il primo è attualmente approvato dalla Fda a partire dall’età di 3 mesi e il secondo dai 12 anni in avanti, entrambi per le forme da lievi a moderate. «Questo amplia le opzioni di trattamento e, dopo aver trascorso molti anni di pratica clinica con la possibilità di usare solo steroidi topici e inibitori topici della calcineurina, avere nuove possibilità terapeutiche è meraviglioso».
Il gruppo di lavoro ha osservato che rimangono lacune significative nell’attuale comprensione delle varie terapie topiche per la dermatite atopica e che sono necessari studi che esaminino la qualità della vita e altri esiti importanti per il paziente, le modifiche al microbioma cutaneo, il follow-up a lungo termine e l’uso in popolazioni speciali e diverse (gravidanza, allattamento, immunosoppressione, comorbidità multiple, pelle di colore, pediatrica).
«Inoltre il maggior ricorso alle nuove opzioni di trattamento sistemico (dupilumab, tralokinumab, abrocitinib, upadacitinib) in pazienti con malattia da moderata a grave può comportare un bias di selezione verso una malattia più lieve negli studi attuali e futuri sulla terapia topica della malattia».
Referenze
Sidbury R et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis in adults with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2023 Jan 11;S0190-9622(23)00004-X.