Bpco: la triplice budesonide/glicopirronio/formoterolo superiore a terapie duplici indipendentemente da livello eosinofili
I pazienti affetti da Bpco con anamnesi di esacerbazione, la cui conta degli eosinofili nel sangue è di almeno 100 cellule/mm3, possono trarre beneficio dall’impiego della triplice terapia con budesonide/glicopirronio/formoterolo fumarato diidrato (BGF) 320/14,4/10 in misura superiore alle terapie duplici, stando ai risultati di un’analisi post-hoc dello studio ETHOS recentemente pubblicata su International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Razionale e obiettivi dello studio
Nei pazienti con Bpco e anamnesi di esacerbazioni di malattia, si raccomanda il ricorso alla terapia triplice ICS/LABA/LAMA come trattamento di seconda battuta, dopo le terapie duplici ICS/LABA o LAMA/LABA.
La conta degli eosinofili nel sangue (EOS) può rivelarsi utile per prevedere la risposta agli ICS nei pazienti con Bpco, compresi anche quelli che non sono andati incontro ad esacerbazioni nel corso dell’anno precedente.
Precedenti analisi hanno costantemente mostrato l’esistenza di una relazione continua tra la conta degli EOS e gli effetti del trattamento con ICS: non solo la relazione tra conta degli EOS e riacutizzazioni e mortalità è stata ben caratterizzata, ma è stata anche documentata una maggiore efficacia del trattamento con ICS in presenza di conte di EOS più elevate al basale. Inoltre, alcune osservazioni sembrano suggerire che la somministrazione di ICS in pazienti con conte di EOS più elevate può apportare maggiori benefici sui sintomi e sulla qualità di vita correlata alla malattia (QoL).
Le Linee guida GOLD 2022 raccomandano di prendere in considerazione l’aggiunta di una terapia con ICS nei pazienti in trattamento con LAMA/LABA che presentano esacerbazioni e una conta di EOS ≥100 cellule/mm3.
Come è noto, la soglia di >300 cellule/mm3 viene utilizzata per identificare i pazienti che hanno maggiori probabilità di trarre beneficio dall’inizio dell’impiego di ICS, mentre l’uso di ICS non è raccomandato con una conta di EOS <100 cellule/mm³, data la limitata evidenza di effetti rilevanti del trattamento.
Nello studio ETHOS, della durata di 52 settimane, la terapia triplice inalatoria con budesonide/glicopirronio/formoterolo fumarato diidrato (BGF) a due dosaggi differenti di ICS si è dimostrata in grado di ridurre i tassi di esacerbazione moderata e/o grave e di migliorare la funzione polmonare e la sintomatologia rispetto alla duplice terapia con glicopirronio/formoterolo fumarato diidrato (GFF) o budesonide/formoterolo fumarato diidrato (BFF) in pazienti con Bpco da moderata a molto grave e almeno una esacerbazione registrata nel corso dell’anno precedente.
L’elevata numerosità del campione di pazienti reclutati nello studio ETHOS ha offerto l’opportunità di valutare i dati relativi alle conte di EOS in relazione ai benefici del trattamento sui tassi di esacerbazione, la sintomatologia, la QoL legata alla malattia e la funzione polmonare, nonché di confrontare i risultati con le osservazioni provenienti da altri studi.
Su questi presupposti è stata condotta questa nuova analisi per sottogruppi di pazienti arruolati nello studio ETHOS che ha valutato l’efficacia e la sicurezza della terapia triplice BGF rispetto alle terapia duplici GFF e BFF in base alla conta EOS (<100, ≥100, ≥100-<300 e ≥300 cellule/mm3).
Disegno dello studio e risultati principali
Nello studio ETHOS, pazienti di età compresa tra i 40 e gli 80 anni con una storia di Bpco erano stati randomizzati, secondo uno schema 1:1:1:1, a uno dei seguenti 4 gruppi di trattamento inalatorio:
– BGF 320/14,4/10 μg
– BGF 160/14,4/10 μg;
– GFF 14,4/10 μg;
– BFF 320/10 μg
In questa analisi post hoc dello studio, i ricercatori hanno valutato gli endpoint in base alla conta degli EOS al basale, utilizzando le soglie GOLD ( <100 cellule/mm3, ≥100 cellule/mm3, ≥100 a <300 cellule/mm3 e ≥300 cellule/mm3). Sono state esaminate anche le relazioni continue tra gli effetti del trattamento e la conta degli EOS sulle esacerbazioni, la funzione polmonare, i sintomi, la qualità di vita correlata alla malattia (QoL) e la sicurezza.
Un totale di 8509 pazienti (59,7% maschi) sono stati arruolati nella popolazione intention-to-treat modificata (mITT). L’età media (SD) dei pazienti era di 64,7 (7,6) anni. Tra i soggetti della popolazione mITT, il 17,3% dei pazienti aveva una conta di EOS <100 cellule/mm3; l’82,6% aveva una conta di EOS ≥100 cellule/mm3; il 67,9% aveva una conta di EOS ≥100 a <300 cellule/mm3; e il 14,7% aveva una conta di EOS ≥300 cellule/mm3.
Inoltre, durante il periodo di studio di 52 settimane, il 40% dei partecipanti aveva riportato sia una conta minima di EOS di <100 cellule/mm3 sia una conta massima di EOS di ≥100 cellule/mm3. Da ultimo, il 5,9% dei partecipanti aveva riportato una conta minima di EOS di <100 cellule/mm3 e una conta massima di EOS di >300 cellule/mm3.
I risultati dello studio hanno mostrato che una percentuale maggiore di pazienti trattati con la terapia duplice GFF aveva riportato una conta massima di EOS superiore a 300 cellule/mm3, rispetto ai pazienti trattati con BGF 320, BGF 160 e BFF (34,9% vs 30,1% vs 30,6% vs 28,9%, rispettivamente).
Inoltre, una percentuale minore di pazienti trattati con la terapia duplice GFF aveva riportato una conta massima di EOS inferiore a 100 cellule/mm3, rispetto ai pazienti trattati con BGF 320, BGF 160 e BFF (3,8% vs 4,7% vs 4,9% vs 4,9%, rispettivamente).
Il trattamento con BGF 320 in luogo di GFF ha migliorato i risultati in tutti i sottogruppi per quanto riguarda l’uso di farmaci di soccorso e la funzione polmonare; ha anche migliorato il punteggio totale del St. George’s Respiratory Questionnaire, il punteggio del Transition Dyspnea Index e quello totale delle esacerbazioni di malattia polmonare cronica in tutti i sottogruppi, ad eccezione del sottogruppo di pazienti con EOS inferiore a 100 cellule/m3.
I benefici di BGF 320 rispetto alla terapia duplice BFF sono stati generalmente coerenti in tutti i sottogruppi di pazienti.
Da ultimo, i dati sulla sicurezza sono risultati paragonabili tra i bracci di trattamento presi in esame.
Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ammesso alcuni limiti dell’analisi da loro condotta: per quanto la popolazione di pazienti considerata fosse ampia (n=8509), le proporzioni di partecipanti con conteggi EOS al basale di almeno 300 cellule/mm3 e meno di 100 cellule/m3 erano relativamente piccole (14,7% vs 17,3%, rispettivamente). Ciò ha portato associato ad una maggiore incertezza delle stime utilizzate in questi sottogruppi. Inoltre, lo studio ETHOS non era stato progettato per avere forza statistica sufficiente nelle analisi post hoc successivamente condotte.
Ciò detto, nel complesso, nello studio ETHOS, la triplice terapia con entrambe le dosi di BGF ha mostrato benefici sulle esacerbazioni, sui sintomi e sulla QoL correlata alla malattia rispetto alla terapia con LAMA/LABA (GFF), e questi benefici sono aumentati con il numero di EOS, a dimostrazione ulteriore del fatto che il numero di EOS può rivelarsi utile per prevedere un effetto degli ICS rispetto a quello non ICS, come osservato rispetto alla duplice terapia con LAMA/LABA.
Sono stati osservati anche benefici del trattamento con BGF rispetto alla terapia con ICS/LABA (BFF), e questi benefici sono stati generalmente coerenti in tutta la gamma di conte di EOS.
Coerentemente con le attuali raccomandazioni GOLD, i maggiori benefici della triplice terapia contenente ICS sono stati osservati nei pazienti con EOS ≥300 cellule/mm3. Tuttavia, è importante notare che anche i pazienti con conteggi di EOS ≥100-<300 cellule/mm³ hanno riscontrato benefici chiari e consistenti con il BGF 320 rispetto a entrambe le terapie duali su esacerbazioni, sintomi, QoL correlata alla malattia e funzione polmonare, suggerendo che anche i pazienti con conteggi di EOS in questo intervallo beneficiano della triplice terapia.
Bibliografia
Bafadhel M et al. Benefits of budesonide/glycopyrronium/ formoterol fumarate dihydrate on COPD exacerbations, lung function, symptoms, and quality of life across blood eosinophil ranges: a post-hoc analysis of data from ETHOS. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. Published online December 6, 2022. doi:10.2147/COPD.S374670ografia
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