Diabete di tipo 2: alla riduzione dei livelli di emoglobina glicata, indipendentemente dalla perdita di peso, si accompagna una diminuzione del grasso epatico
Gli adulti con diabete di tipo 2 possono essere in grado di diminuire il grasso epatico e migliorare il loro stadio di fibrosi epatica se riducono i livelli di emoglobina glicata, indipendentemente dalla perdita di peso. È quanto emerge da uno studio retrospettivo pubblicato sulla rivista Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases.
La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è un disturbo comune che colpisce il 25% della popolazione mondiale. È spesso considerata la manifestazione epatica della sindrome metabolica ed è strettamente associata all’obesità e al diabete di tipo 2. Ha una morbilità e mortalità associate attraverso cause epatiche specifiche, ma soprattutto attraverso esiti cardiovascolari avversi. Non ci sono terapie farmacologiche approvate e l’attuale cardine del trattamento si basa su una significativa perdita di peso e una riduzione aggressiva del rischio cardiovascolare, hanno premesso gli autori.
In un’analisi dei dati di adulti con diabete di tipo 2 che utilizzavano un inibitore SGLT2, un agonista del recettore GLP-1 o un inibitore DPP-IV per migliorare il loro controllo glicemico, la riduzione dell’emoglobina glicata (HbA1c) è stata correlata al miglioramento dell’indice del fegato grasso (Fatty liver index, FLI) e del Fibrosis score 4 (FIB-4), indipendentemente dall’agente ipoglicemizzante utilizzato o dall’indice di massa corporea (BMI) al basale.
«Dobbiamo prestare attenzione al controllo del glucosio come parte cruciale della gestione dei pazienti con steatosi epatica non alcolica» ha dichiarato l’autore senior Jeremy Tomlinson, professore di endocrinologia metabolica presso l’Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism dell’Università di Oxford, nel Regno Unito. «Questo va di pari passo con tutti gli altri fattori metabolici che dobbiamo considerare, come la perdita di peso, l’ottimizzazione della pressione sanguigna, i trattamenti ipolipemizzanti e la cessazione del fumo». Sottolinea inoltre l’importanza di un approccio multidisciplinare alla gestione dei pazienti con NALFD che affianchi i diabetologi e gli specialisti del metabolismo agli epatologi.
Analisi su pazienti con diabete di tipo 2 in terapia ipoglicemizzante
I ricercatori hanno condotto uno studio retrospettivo sulle cartelle cliniche di 637 adulti con diabete di tipo 2 che frequentavano una clinica in Italia a cui era stato prescritto un agonista del recettore del GLP-1, un inibitore del SGLT2 o un inibitore della DPP-IV dal 2014 al 2017 (60% uomini, età media 61,6 anni). L’ecografia del fegato è stata eseguita di routine per tutti i partecipanti. Come marcatori per la salute del fegato sono stati utilizzati l’indice di fegato grasso e il Fibrosis score 4.
Gli adulti che hanno avuto una riduzione dei almeno l’1% dei livelli di HbA1c durante un periodo di 12 mesi sono stati considerati buoni responder glicemici, quelli con una riduzione compresa tra 0,1% e 0,9% sono stati moderatamente responder e gli adulti senza variazioni di HbA1c sono stati definiti come non responder glicemici.
Correlazione positiva tra riduzione della HbA1c e dell’indice del fegato grasso
Tra i partecipanti, il 44% aveva una buona risposta glicemica, il 36% una risposta glicemica moderata e il 20% non rispondeva alla terapia. Dal basale a 1 anno, i buoni responder hanno ottenuto una riduzione media dell’HbA1c dall’8,9% al 6,86%, i responder moderati una riduzione dal 7,89% al 7,39% e i non responder hanno invece incrementato i livelli di HbA1c, passando dal 7,59% all’8,23%.
Il BMI e la circonferenza della vita sono diminuiti entrambi in tutti i gruppi. Negli adulti con diminuzione dell’HbA1c è stata osservata una riduzione del colesterolo totale a 12 mesi e il gruppo con risposta glicemica buona ha ottenuto anche una riduzione dell’alanina transaminasi.
Prima dell’inizio del trattamento, l’indice del fegato grasso era correlato con l’HbA1c (R = 0,736, P=0,001). Dopo gli aggiustamenti per il cambiamento di BMI, età, classe di farmaci, HbA1c al basale e indice di steatosi epatica al basale, i ricercatori hanno osservato una correlazione significativa tra il cambiamento dei livelli di emoglobina glicata e la variazione nella classe dell’indice di steatosi epatica a 1 anno (r = 0,706, P<0,001). I buoni responder glicemici hanno mostrato il maggior cambiamento nell’indice del fegato grasso a 1 anno, con una riduzione minore osservata nei responder moderati e nessun cambiamento nei non responder.
Esistono diversi meccanismi plausibili attraverso i quali i miglioramenti nel controllo glicemico potrebbero migliorare la NAFLD. Il glucosio è il substrato per la lipogenesi de novo (DNL) ed è ben descritto che nei pazienti con diabete e NAFLD, la DNL costituisce un importante contributo all’accumulo di trigliceridi epatici. Il miglioramento del controllo glicemico limiterebbe la disponibilità di glucosio come substrato per il DNL epatico. Il glucosio è anche in grado di guidare l’attivazione delle cellule stellate che sono fondamentali per la risposta fibrotica nella NAFLD e quindi ha il potenziale per modulare la risposta fibrotica agli insulti lipidici e infiammatori che sono fattori chiave per la NAFLD avanzata.
Non è stata rilevata nessuna correlazione tra HbA1c e FIB-4 al basale. Tuttavia, dopo 1 anno HbA1c e FIB-4 erano correlati positivamente (R = 0,666, P=0,001). Gli adulti con buona risposta glicemica alla terapia hanno ottenuto la maggiore riduzione di FIB-4 dal basale a 1 anno.
«Riteniamo che debbano essere condotti studi prospettici randomizzati per confermare i risultati dello studio. Inoltre dobbiamo approfondire il ruolo che potrebbe svolgere l’uso della terapia insulinica, dal momento che secondo alcune evidenze l’ottimizzazione del controllo del glucosio con l’insulina, nonostante l’aumento di peso che può comportare, può ridurre il contenuto di grasso del fegato» ha concluso Tomlinson. «Abbiamo anche bisogno di studi per capire esattamente come il miglioramento del controllo del glucosio si traduca in una diminuzione del grasso epatico».
Referenze
Colosimo S et al. Improved glycaemic control in patients with type 2 diabetes has a beneficial impact on NAFLD, independent of change in BMI or glucose lowering agent. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases,2022,ISSN 0939-4753.