La terapia combinata con farmaci biologici o piccole molecole avanzate è sicura ed efficace nei pazienti con malattia infiammatoria cronica intestinale
La terapia combinata con farmaci biologici o piccole molecole avanzate è sicura ed efficace nei pazienti con malattia infiammatoria cronica intestinale, secondo quanto presentato durante il Crohn’s and Colitis Congress.
La morbilità associata all’infiammazione persistente nella malattia infiammatoria intestinale (IBD) ha stimolato uno spostamento degli obiettivi della terapia dal controllo dei sintomi al raggiungimento di una remissione completa sostenuta senza corticosteroidi, inclusa la remissione endoscopica.
Dall’approvazione del primo antagonista del fattore di necrosi tumorale (anti-TNF) per il trattamento delle IBD circa 2 decenni fa, molti altri farmaci biologici e farmaci a piccole molecole (SMD) tra cui vedolizumab (VDZ), ustekinumab (UST) e tofacitinib (Tofa) sono stati approvati per i pazienti con malattia da moderata a grave.
“Abbiamo farmaci con meccanismi di azione diversi perché non combinarli insieme?” ha sottolineato Edward V. Loftus Jr., professore di Gastroenterologia presso la Mayo Clinic a Rochester.
Nonostante questi nuovi progressi, molti pazienti non ottengono una remissione completa sostenuta, con circa il 40% dei pazienti che presenta sintomi persistenti e/o malattia della mucosa dopo 1 anno di terapia biologica e un quinto richiede un intervento chirurgico entro 2-5 anni di terapia.
Le attuali terapie per l’IBD hanno molti limiti, ha affermato Loftus, osservando che circa il 66% dei pazienti presenta un fallimento dell’inibitore del fattore di necrosi tumorale primario o secondario attraverso lo sviluppo di anticorpi, con un’incidenza dal 13% al 30% di non risposta primaria nella pratica clinica.
I dati mostrano anche la necessità di intensificare la dose dopo 12 settimane tra il 23% e il 46% dei pazienti, l’interruzione tra il 5% e il 13% e la ricaduta dopo l’interruzione a 12 mesi in circa il 28% dei pazienti con colite ulcerosa.
“Abbiamo questi fallimenti meccanicistici che non comprendiamo completamente e, naturalmente, ci sono eventi avversi. Bisogna capire come superare questi problemi.”, ha aggiunto Loftus.
L’incapacità di ottenere una remissione completa sostenuta con farmaci biologici o SMD ha portato a un crescente interesse nell’esplorazione del potenziale terapeutico della combinazione di farmaci biologici meccanicamente diversi o di farmaci biologici con una piccola molecola nei pazienti con IBD refrattari. Inoltre, i pazienti con IBD hanno spesso manifestazioni extraintestinali concomitanti che a volte richiedono la combinazione di farmaci biologici e/o piccole molecole. Tuttavia, vi sono preoccupazioni circa la sicurezza di questo approccio, soprattutto perché gli studi sulle terapie combinate nella letteratura reumatologica hanno dimostrato profili di sicurezza preoccupanti.
Una revisione sistematica precedente e un’analisi aggregata di 7 studi sulla doppia terapia con farmaci biologici su un totale di 18 pazienti non hanno riportato nuovi segnali di sicurezza. Dopo questa revisione, molti altri studi sono stati pubblicati riportando la sicurezza e l’efficacia della doppia terapia biologica (DBT) o di una terapia biologica più una piccola molecola (SBT) nei pazienti con IBD.
Una recente revisione sistematica e meta-analisi hanno fornito stime aggregate di sicurezza ed efficacia in tutti i pazienti su 9 diversi DBT e SBT che non tengono conto della significativa eterogeneità dei singoli tipi di combinazione. Inoltre, non ha fornito stime puntuali per la sicurezza e l’efficacia per le singole combinazioni necessarie per il processo decisionale condiviso quando si considera la terapia di combinazione in un singolo paziente.
I risultati di una revisione sistematica e di una meta-analisi di Alayo e colleghi hanno mostrato che alcune combinazioni hanno indotto la remissione clinica mantenendo bassi tassi di eventi avversi: vedolizumab più ustekinumab (47%), vedolizumab più TNF (55 %), ustekinumab più TNF (80%), tofacitinib più ustekinumab (40%), tofacitinib più vedolizumab (48%) e tofacitinib più TNF (56%). I tassi di eventi avversi sono stati rispettivamente del 12,3%, 9,6%, 0%, 0%, 1% e 0%.
Loftus ha citato ulteriori risultati dello studio VEGA, che ha prodotto un’elevata risposta clinica e tassi di remissione alla settimana 12 tra i pazienti con UC trattati con la combinazione guselkumab e golimumab, così come i risultati dello studio EXPLORER, che hanno dimostrato tassi di remissione endoscopica e clinica del 34,5% e del 54,5%, rispettivamente, a 26 settimane tra i pazienti con malattia di Crohn ad alto rischio che ricevevano la combinazione vedolizumab, adalimumab e metotrexato.
“È un concetto interessante e avremo più dati in futuro, soprattutto ora che abbiamo aziende farmaceutiche che hanno più risorse”, ha affermato Loftus. “Resta da vedere se saremo o meno in grado di farlo di routine nella pratica clinica. Stiamo iniziando a vedere più studi clinici”.
Loftus E. Presentation Sp101: We should use combination dual-targeted therapy early in severe IBD patients; Presented at: Crohn’s and Colitis Congress; Jan 19-21, 2023; Denver (hybrid meeting).