Nei pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca la sopravvivenza e il rischio di riammissione sono simili con prescrizione di furosemide o torasemide
Nei pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca (HF) la sopravvivenza e il rischio di riammissione sono simili se i pazienti ospedalizzati vengono dimessi con prescrizione di furosemide oppure di torasemide, secondo lo studio randomizzato TRANSFORM-HF, i cui risultati sono stati pubblicati su “JAMA”.
Questo studio aiuta a colmare una lacuna importante nelle scarse prove che guidano la terapia diuretica nei pazienti con storia di ospedalizzazione per HF. In tale contesto, per esempio, i risultati suggeriscono che la dimissione con qualsiasi diuretico dell’ansa appropriato è più importante di quale diuretico dell’ansa venga scelto.
TRANSFORM-HF non è uno studio randomizzato ordinario. Progettato come studio pragmatico di efficacia comparativa, presenta un protocollo semplificato e altri adattamenti che lo hanno reso più agevole ed economico da condurre, ma che hanno anche complicato la sua interpretazione, come riconoscono gli stessi autori, guidati da Robert J. Mentz, della Duke University School of Medicine di Durham (USA), e altri osservatori.
Preferenze prescrittive tra furosemide e torasemide non suffragate da prove
La furosemide può essere il diuretico dell’ansa più prescritto nell’HF, ma nella pratica clinica – sulla base di alcune prove limitate – i medici spesso preferiscono la torasemide per i suoi vantaggi percepiti che includono maggiore biodisponibilità, risparmio di potassio ed effetti pleiotropici potenzialmente utili.
TRANSFORM-HF, tuttavia, non fornisce alcuna prova a sostegno di tale preferenza. L’endpoint primario di mortalità per tutte le cause è stato di circa il 26% su una mediana di 17 mesi, sia che i pazienti fossero assegnati a una strategia iniziale basata sulla furosemide oppure sulla torasemide, e indipendentemente dalla frazione di eiezione.
Coinvolti 60 centri statunitensi
I 2.859 pazienti ospedalizzati con HF dello studio sono stati assegnati al trattamento in aperto con furosemide o torasemide in oltre 60 centri statunitensi. Dei 1.428 e 1.431 pazienti, rispettivamente, circa il 37% erano donne e il 34% erano afroamericani.
L’ hazard ratio (HR) per la mortalità per tutte le cause nel follow-up di 17,4 mesi, con torasemide rispetto a furosemide, è stato di 1,02 ( intervallo di confidenza [IC] al 95%, 0,89-1,18). L’HR per morte o ospedalizzazione per qualsiasi causa a 12 mesi è stata di 0,92 (IC 95%, 0,83-1,02). E il rapporto tra tassi per ospedalizzazione per tutte le cause a 12 mesi è stato di 0,94 (IC 95%, 0,84-1,07). Anche i tassi compositi di morte o ospedalizzazione a 12 mesi non erano significativamente diversi, rispettivamente pari a circa il 49% e il 47%.
Possibili riflessi sulla pratica clinica
I risultati suggeriscono che i medici possono tranquillamente continuare a prescrivere entrambi i diuretici dell’ansa a loro discrezione, ora con il supporto dei dati di uno studio randomizzato. Con il suo disegno pragmatico, TRANSFORM-HF ha ammesso una popolazione di pazienti con HF diversificata, ampiamente rappresentativa della pratica clinica effettiva. I pazienti sono stati gestiti con poche restrizioni in un protocollo che consentiva, per esempio, crossover tra diuretici dell’ansa e altri cambiamenti diuretici discrezionali.
Anche il dosaggio del diuretico variava significativamente tra i gruppi e c’era una prevalenza inaspettatamente alta di sospensione di diuretici, osservano i ricercatori. Questi fattori, affermano Mentz e colleghi, potrebbero aver «diminuito» la capacità dello studio «di distinguere le differenze ipotizzate tra i gruppi».
La lezione da trarre, secondo l’editoriale di accompagnamento
Questo studio «dovrebbe essere ben accolto per aver dissipato un mito di lunga data, basato su marcatori surrogati e piccoli trial, ovvero quello della superiorità della torasemide sulla furosemide» scrive Michelle M. Kittleson, del Smidt Heart Institute, presso il Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles, in un editoriale di accompagnamento.
Ora, continua Kittleson, «di fronte a un paziente con HF e sintomi congestizi, i clinici possono focalizzarsi su ciò che conta davvero: non i vantaggi relativi dei diversi diuretici dell’ansa, quanto piuttosto l’inizio e l’ottimizzazione di terapie basate su prove e linee guida per aiutare i loro pazienti a sentirsi meglio e vivere più a lungo».
Ma questo disegno pragmatico impone cautela, osserva l’editorialista. «Gli studi pragmatici sono più flessibili e agili nella progettazione e nell’esecuzione, ma questa agilità ha un prezzo. Una popolazione di pazienti eccessivamente eterogenea può influire sulla capacità dello studio di valutare l’efficacia delle terapie, mentre un follow-up scarsamente prolungato preclude una valutazione completa dei risultati».
«TRANSFORM-HF si unisce a un elenco di narrazioni cardiologiche ispirate alla cautela, in cui studi negativi accuratamente eseguiti hanno confutato la promessa fuorviante di endpoint surrogati plausibili e dati preliminari» sottolinea Kittleson.
Questa, a suo avviso, è la lezione da trarre: «i medici dovrebbero avere un sano sospetto per fisiopatologie plausibili, endpoint surrogati e dati non randomizzati come unica base per definire la superiorità di un intervento».
Bibliografia:
Mentz RJ, Anstrom KJ, Eisenstein EL, et al. Effect of Torsemide vs Furosemide After Discharge on All-Cause Mortality in Patients Hospitalized With Heart Failure: The TRANSFORM-HF Randomized Clinical Trial. JAMA, 2023;329:214-23. doi: 10.1001/jama.2022.23924. leggi
Kittleson MM. TRANSFORM-HF-Can We Close the Loop on Diuretics in Heart Failure? JAMA, 2023;329:211-3. doi: 10.1001/jama.2022.21692. leggi