Tra i pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo, esiti migliori con la monoterapia P2Y2 rispetto a doppia terapia antipiastrinica continua
Tra i pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI), indipendentemente dalla loro complessità procedurale, l’abbandono dell’aspirina dopo 1-3 mesi di doppia terapia antipiastrinica (DAPT) non è associato ad alcun aumento di eventi fatali e ischemici ed è associato a meno sanguinamenti rispetto all DAPT standard continua, secondo una meta-analisi pubblicata sul “Journal of American College of Cardiology”.
Diversi studi hanno già dimostrato i potenziali benefici dell’uso di un breve ciclo di DAPT seguito da inibitore P2Y12 in monoterapia per pazienti PCI generali che ricevono uno stent a rilascio di farmaco (DES) moderno. Tuttavia, molti medici sono rimasti cauti nel loro approccio per coloro che si sottopongono a procedure complesse.
Pertanto, «era importante valutare se questo valesse anche per i pazienti con rischi ischemici più elevati, come quelli sottoposti a PCI complessi che soffrono più frequentemente di eventi ischemici ricorrenti rispetto a quelli senza» scrive l’autore senior Marco Valgimigli, del Cardiocentro Ticino di Lugano, Università della Svizzera italiana (USI) e Università di Berna (Svizzera).
Meta-analisi condotta su dati relativi a quasi 23mila pazienti
Per la meta-analisi, Valgimigli, Felice Gragnano, dell’Università della Campania Luigi Vanvitelli di Caserta, e colleghi hanno riunito i dati relativi a 22.941 pazienti PCI da cinque studi (età media: 65 anni), il 20,4% dei quali aveva avuto un PCI complesso. I casi complessi sono stati definiti come tre vasi trattati, almeno tre stent impiantati, almeno tre lesioni trattate, biforcazione con due stent impiantati, lunghezza totale dello stent > 60 mm o occlusioni coronariche croniche (CTO).
Nel corso di un follow-up mediano di 334 giorni, l’endpoint primario di efficacia – mortalità per tutte le cause, infarto miocardico e ictus – si è verificato più spesso nei pazienti trattati con PCI complesso rispetto a PCI non complesso (3,86% vs 2,95%; HR 1,28; IC 95% 1,04-1,59). Tuttavia, non vi è stato alcun aumento del rischio di questo endpoint per coloro che hanno ricevuto la monoterapia con inibitore P2Y12 rispetto al DAPT continuato nel gruppo PCI complesso (HR 0,87; IC 95% 0,64-1,19) o nel gruppo PCI non complesso (HR 0,91; IC 95% 0,76-1,09; P per interazione = 0,770).
Inoltre, mentre il rischio dell’endpoint/chiave di sicurezza relativo al sanguinamento BARC 3 o 5 era numericamente più alto nel gruppo PCI complesso (1,66% vs 1,31%; HR 1,18; IC 95% 0,87-1,59), l’inibitore P2Y12 in monoterapia ha ridotto costantemente questo endpoint in pazienti complessi (HR 0,51; IC 95% 0,31-0,84) e non complessi (HR 0,49; IC 95% 0,37-0,64) rispetto alla DAPT (P per interazione = 0,920).
In un’analisi di sottogruppo, è stato suggerito che la monoterapia con inibitore P2Y12 riducesse il rischio dell’endpoint primario per le femmine ma non per i maschi che ricevevano PCI non complesso (P per interazione = 0,010), ma non è stata trovata alcuna interazione significativa per gli esiti individuali per sesso. Inoltre, non vi è stato alcun effetto del tipo di inibitore P2Y12 utilizzato – clopidogrel o agente più recente – sull’endpoint primario e un’ulteriore analisi che ha esaminato solo i pazienti che hanno ricevuto clopidogrel in monoterapia in tutti i sottogruppi lo ha confermato.
Valgimigli e colleghi affermano di non essere sorpreso ma piuttosto molto soddisfatti dei risultati. «La monoterapia P2Y12 dovrebbe diventare il trattamento predefinito dopo 1-3 mesi di DAPT in tutti i pazienti PCI, non solo in quelli ad alto rischio di sanguinamento e indipendentemente dai rischi ischemici» spiegano. Ci si dice curiosi di vedere se ora le linee guida saranno abbastanza coraggiose da abbandonare il vecchio – e ora non supportato – regime DAPT standard di 12 mesi come opzione predefinita post-PCI. Questo deriva ancora dalle opinioni più che dai dati e, per gli autori, non è più giustificato e giustificabile nel 2023.
Possibile revisione delle linee guida sull’argomento
Questo studio «suggerisce fortemente che una strategia di DAPT iniziale seguita da un inibitore P2Y12 in monoterapia fornisce un’adeguata protezione contro gli eventi ischemici con un rischio sostanzialmente inferiore di sanguinamento» scrive, in un editoriale di accompagnamento, Deepak L. Bhatt, dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai Health System, New York, che appare dunque sostanzialmente d’accordo. «Questi risultati sono coerenti con il precedente corpo di dati pubblicati che mostrano che la monoterapia con inibitore P2Y12 è più potente della monoterapia con aspirina».
Un avvertimento, osserva Bhatt, è che mentre la durata mediana del follow-up per questa meta-analisi era di 334 giorni, «il beneficio della DAPT con ticagrelor più aspirina rispetto alla monoterapia con aspirina in THEMIS, ad esempio, non è emerso fino a dopo 1 anno di follow-up. Inoltre, THEMIS-PCI ha riscontrato un beneficio dalla DAPT rispetto all’aspirina che era statisticamente significativo fino ad almeno 6-7 anni dal momento del precedente PCI». COMPASS-PCI ha anche trovato un beneficio ischemico di due antitrombotici rispetto alla monoterapia con aspirina a 10 anni dopo PCI, dice Bhatt.
Anche così, «sembra molto plausibile che l’uso di un inibitore P2Y12 invece dell’aspirina possa raggiungere il miglior equilibrio per molti pazienti» scrive. «I dati attuali sollevano la possibilità che una tale strategia di de-escalation per la monoterapia con inibitore P2Y12 dovrebbe forse essere la strategia predefinita, anche per PCI complesso, e non riservata all’uso solo in quelli ad alto rischio di sanguinamento percepito».
Bibliografia:
Gragnano F, Mehran R, Branca M, et al. P2Y12 Inhibitor Monotherapy or Dual Antiplatelet Therapy After Complex Percutaneous Coronary Interventions. J Am Coll Cardiol, 2023;81:537-52. doi: 10.1016/j.jacc.2022.11.041. leggi
Bhatt DL. Optimal Antiplatelet Therapy Revisited: When Is a Single Better Than a Double? J Am Coll Cardiol, 2023;81:553-6. doi: 10.1016/j.jacc.2022.11.040. leggi