Lupus ad insorgenza in età pediatrica: remissione obiettivo primario della strategia Treat-to-Target secondo nuove strategie della PRES
La remissione di malattia dovrebbe rappresentare l’obiettivo primario da raggiungere nei pazienti con lupus ad insorgenza in età pediatrica. Questo il messaggio chiave proveniente da un documento messo a punto da PRES (the Pediatric Rheumatology European Society) che ha stilato un elenco di 14 punti da tenere in considerazione nell’adozione di una strategia T2T in questi pazienti. Il documento è interamente fruibile all’interno della rivista Annals of the Rheumatic Diseases.
Razionale e cenni sull’implementazione del documento
Il lupus eritematoso sistemico ad insorgenza in età pediatrica (cLES, noto anche come Juvenile-onset SLE, JSLE) è una malattia autoimmune/infiammatoria cronica multisistemica. Rispetto ai pazienti con malattia ad esordio adulto, i bambini e gli adolescenti affetti da LES presentano un’attività di malattia e un carico di farmaci più elevati, manifestazioni d’organo più diffuse e gravi e una maggiore incidenza di coinvolgimento renale, cardiovascolare e neuropsichiatrico rispetto al LES ad esordio nell’adulto (aLES).
Nonostante la sopravvivenza a 10 anni sia migliorata, i tassi di mortalità standardizzati rimangono più elevati nel cLES (18,3 nel cLES 3,1 nell’aLES). I pazienti affetti da cLES hanno una qualità di vita correlata alla salute (HRQOL) significativamente più bassa rispetto ai loro coetanei e la maggior parte di essi ha maturato danni permanenti agli organi in giovane età, andando incontro, di conseguenza, a tassi elevati di disoccupazione futura in età adulta.
E’ ormai da tempo in crescita costante l’adozione dell’approccio T2T nel trattamento delle malattie croniche, che si basa sull’aggiustamento o sull’incremento della posologia di somministrazione dei farmaci fino al raggiungimento di uno specifico obiettivo o “target” predefinito, migliorando di conseguenza gli outcome di malattia.
La strategia T2T fa parte delle cure cliniche di routine nell’artrite reumatoide, nell’ipertensione e nel diabete, e il suo impiego è suffragato da studi che dimostrano miglioramenti negli outcome a lungo termine.
C’è un notevole interesse per l’adozione dell’approccio T2T nel cLES e nell’aLES come strategia mirata per cercare di standardizzare il trattamento e il monitoraggio, ottimizzare l’uso dei trattamenti attualmente disponibili e tenere sotto controllo la malattia più rapidamente, per cercare di evitare la persistenza della malattia attiva, le ricadute e i danni a lungo termine.
Per esaminare i dati esistenti e le opinioni degli esperti sulla T2T per il LES ad insorgenza pediatrica e sviluppare punti da considerare (PtC) per gli obiettivi di trattamento, gli estensori del documento hanno formato una task force internazionale. Inizialmente costituito nel luglio 2021, questo gruppo comprendeva due rappresentanti dei pazienti, un rappresentante dei genitori e 20 reumatologi pediatrici con esperienza di LES a esordio pediatrico. Sono stati inclusi anche due reumatologi pediatrici e due reumatologi per adulti, quattro nefrologi, un reumatologo adulto e membri del comitato direttivo della task force.
La task force ha sviluppato principi generali preliminari e punti da indagare in seguito a una revisione della letteratura. Nel novembre 2021 si è svolta una consensus conference virtuale, durante la quale sono stati condivisi i principi e le raccomandazioni proposti, insieme ai risultati del sondaggio che li valutava e a tutti i dati rilevanti della letteratura. Dopo una fase nella quale era possibile fare dei commenti aperti su quanto implementato, è stato condotto un sondaggio online. Ogni raccomandazione che raggiungeva più dell’80% di consenso alla prima votazione è stata adottata. Nei casi in cui non si raggiungeva un consenso pari all’80%, si è proceduto a discutere e votare nuovamente i punti in questione fino al raggiungimento della soglia di consenso fissata.
Elenco dei principi generali e dei Punti da tenere in considerazione (PtC)
Il documento comprende quattro principi generali e 14 PtC. Lasciando al lettore la disamina completa del documento per i dovuti approfondimenti, proponiamo l’elenco del principi generali e dei PtC inclusi nella pubblicazione.
Principi generali
A. Mediante un processo decisionale condiviso, sia gli obiettivi di trattamento che le strategie terapeutiche per il cLES dovrebbero essere basati sulle caratteristiche della malattia dei singoli pazienti e concordati tra i pazienti, i caregiver e il team sanitario multidisciplinare
B. Il trattamento del cLES dovrebbe auspicabilmente assicurare la sopravvivenza a lungo termine, la prevenzione del danno d’organo e l’ottimizzazione della qualità della vita legata allo stato di salute (HRQOL)
C. Le gestione del cLES richiede la comprensione delle due diverse manifestazioni, che devono essere affrontate mediante strategie di trattamento individualizzate, centrate sul paziente, con un approccio multidisciplinare
D. I pazienti con cLES necessitano di un follow-up regolare e a lungo termine. Questo include il monitoraggio dell’attività di malattia, la valutazione della tossicità e dell’aderenza ai farmaci impiegati e l’aggiustamento della terapia per raggiungere e mantenere il target di trattamento
Punti da tenere in considerazione (PtC)
1. Il target di trattamento del cLES dovrebbe essere la remissione di malattia
2. Ove non sia possibile raggiungere la remissione, è possibile optare per la ridotta attività di malattia come target di trattamento alternativo
3. Un altro importante goal terapeutico da raggiungere dovrebbe essere la prevenzione delle recidive
4. I pazienti con malattia clinicamente inattiva e persistenza di livelli ridotti di complemento e/o di titoli elevati di anticorpi anti-ds-DNA necessitano di uno stretto monitoraggio. La terapia non va intensificata solo alla luce di questi risultati
5. La prevenzione del danno d’organo, misurata attraverso un indice validato di danno del LES, dovrebbe essere un altro goal terapeutico importante nel cLES
6. Va proattivamente raccomandato lo screening per la presenza di fattori che influenzano la HRQOL, come fatigue, dolore, salute mentale ed effetti collaterali dei farmaci, mediante un approccio multidisciplinare
7. E’ fortemente raccomandato lo screening precoce e il trattamento del coinvolgimento renale di malattia
8. Nei pazienti con nefrite lupica, documentata istologicamete, di classe III, IV e/o V, dopo terapia di induzione, si raccomanda una fase di terapia immunomodulatoria di mantenimento di durata pari, almeno, a 3 anni
9. La terapia di mantenimento dovrebbe ambire all’impiego della dose efficace più bassa di glucocorticoidi per il controllo di malattia, mediante ottimizzazione della terapia immunomodulatoria
10. Dovrebbe essere considerato un obiettivo terapeutico a lungo termine la prevenzione e il trattamento della morbilità legata agli anticorpi anti-fosfolipidi
11. Tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a trattamento di routine con idrossiclorochina, in assenza di controindicazioni
12. Un altro target di trattamento dovrebbe essere quello della prevenzione e del controllo delle comorbilità
13. Si raccomanda una frequente valutazione clinica del paziente per verificare il suo raggiungimento dei target terapeutici previsti, mediante impiego di strumenti di valutazione standardizzati
14. Una volta che il target della terapia è stato raggiunto, questo dovrebbe mantenersi nel tempo. Si raccomanda il monitoraggio del paziente in modo da preservare il mantenimento dell’obiettivo terapeutico raggiunto
Bibliografia
Smith EMD et al. Towards development of treat to target (T2T) in childhood-onset systemic lupus erythematosus: PReS-endorsed overarching principles and points-to-consider from an international task force. Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 10 January 2023. doi: 10.1136/ard-2022-223328
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