La triplice terapia bictegravir/emtricitabina/tenofovir alafenamide (BIC/FTC/TAF) per la gestione dell’HIV sembra essere il punto di arrivo per sconfiggere la malattia
La triplice terapia bictegravir/emtricitabina/tenofovir alafenamide (BIC/FTC/TAF) per la gestione del pazienti con HIV sembra essere il punto di arrivo di molti anni di ricerca per sconfiggere la malattia. Oltre alla consolidata efficacia, anche la sicurezza e la tollerabilità a lungo termine sono ormai una certezza, come discusso al XXI Congresso Nazionale della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT).
«Riguardo alla qualità della combinazione BIC/FTC/TAF, anche in termini di tollerabilità e sicurezza, posso fare una sola semplice considerazione, ovvero che non ci saranno altre triplici terapie. Questa è l’ultima sviluppata, quindi in futuro i conti li faremo sempre con questo trattamento» ha affermato il prof Gianni Di Perri, Clinica di Malattie Infettive, Università degli Studi di Torino, Ospedale Amedeo di Savoia. «Varie soluzioni più deboli per definizione, perché saranno a due farmaci, si confronteranno con un quella che sarà l’elemento di riferimento ultimo di salvezza, di sicurezza, di protezione, qualora ci fossero potenziali elementi migliorativi, come l’aderenza o condizioni di immunodepressione associata che al momento non sembrano plausibili».
«Oggi l’aspettativa di vita dei pazienti con HIV si avvicina molto a quella della popolazione generale, al punto che un soggetto con 50-60 anni alla diagnosi può vivere tranquillamente fino a 80 anni e vivrà gli ultimi 20 anni, come avviene per tutti, in un’area di particolari vulnerabilità metabolica, cardiovascolare e, purtroppo, anche neoplastica» ha aggiunto. «Per cui ricordiamoci di quello che abbiamo conquistato in questi 30 anni di sforzi, andando effettivamente a perseguire la perfezione che oggi è rappresentata da una compressa da 275 mg con la quale curiamo l’AIDS».
Ottima tollerabilità delle triplice terapia nel lungo termine
La tollerabilità di BIC/FTC/TAF fino a 5 anni è dimostrata dal basso tasso di discontinuazione a causa di eventi avversi sia negli studi registrativi che nei trial di switch, dove l’equilibrio è più delicato perché si passa da una condizione già tollerata a una nuova terapia ed è più probabile che possano verificarsi effetti collaterali segnalabili.
Effetti sulla funzionalità renale
Proprio nello switch la triplice terapia ha dimostrato di migliorare il profilo lipidico e, in una popolazione speciale come i pazienti con insufficienza renale in dialisi, di avere buone tollerabilità e tossicità renale a lungo termine, elementi chiave da considerare dal momento che il regime contiene tenofovir.
Con il passaggio da tenofovir disoproxil fumarato (TDF) a TAF è stato possibile creare una triplice terapia aumentando la quantità del farmaco attivo a livello intracellulare e riducendo la quantità di tenefovir a livello plasmatico, dove comporta maggiori effetti nocivi. Con TAF, nel plasma si hanno concentrazioni di tenofovir 7/8 volte inferiori a quelle che si avrebbero con TDF, con conseguente minore influenza sul tubulo renale primario e una maggiore tollerabilità renale, ha spiegato il relatore.
«Un aspetto importante se pensiamo che oggi curiamo pazienti molto più anziani di 10 anni fa e che un soggetto a 50 anni ha perso almeno il 40% dei propri nefroni in condizioni normali, per cui con i farmaci bisogna essere molto accorti» ha sottolineato Di Perri. «Proteggere la funzionalità del tubulo primario è fondamentale, data l’enorme quantità di oligoelementi vengono riassorbiti a questo livello e che, nel corso degli anni, potrebbero per esempio avere effetti su malattie degenerative».
Effetti sull’osso
Il punto di arrivo di una tossicità a livello del tubulo renale primario è l’impoverimento strutturale della matrice ossea dovuta sostanzialmente a un eccesso di fosfaturia. A livello osseo il TAF è associato a una minore riduzione della densità minerale ossea rispetto a TDF che, in studi recenti, dopo 5 anni di esposizione ha portato a un aumento di 5 volte del rischio di frattura del collo del femore.
Effetti sui lipidi
Dal punto di vista del profilo lipidico, TDF tende a ridurre i lipidi e il peso corporeo, mentre TAF, anche se comporta un lieve innalzamento dei singoli parametri, mantiene sostanzialmente stabile il rapporto tra colesterolo totale e HDL, un elemento chiave nella valutazione del rischio cardiovascolare.
Effetti sul weight gain
L’aumento del peso corporeo con di BIC/FTC/TAF si verifica in gran parte nel primo anno di trattamento, come anche osservato con le altre terapie antiretrovirali, un fenomeno in parte dovuto al recupero di una migliore condizione di salute. Successivamente cresce di 0,5-2 kg all’anno, con una traiettoria in linea con quanto avviene nella popolazione generale in età adulta avanzata.
In alcuni sottogruppi può verificarsi un maggior guadagno di peso, come nel caso dei pazienti naïve rispetto agli experienced, che sono già andati incontro al primo aumento di peso, o dei pazienti provenienti da un regime con TDF, che ha un effetto dimagrante, oppure una maggiore immuno-compromissione al basale. Altre variabili includono il genere, l’età del paziente e l’origine etnica.
«Va peraltro esclusa una responsabilità specifica del TAF nell’aumento di peso dal momento che, nei pazienti provenienti da un regime contenente TDF, il passaggio a dolutegravir/lamivudina (DTG/3TC) piuttosto che a BIC/FTC/TAF non ha mostrato differenze in termini di weight gain» ha concluso Di Perri. «È bene inoltre sottolineare che questo incremento ponderale non è risultato associato a un peggioramento del profilo lipidico».
Conferme su BIC/FTC/TAF dai dati ad interim italiani di real life dello studio BICSTaR
Al congresso sono stati presentati i risultati a 12 mesi della coorte italiana di BICSTaR, un trial osservazionale multicentrico internazionale, condotto in 14 paesi in tre continenti (Europa, Nord America, Asia).
Lo studio, attualmente in corso, raccoglie i dati di efficacia, sicurezza e tollerabilità della triplice terapia BIC/FTC/TAF in persone che vivono con l’HIV (PLWH) nella pratica clinica reale, sia naïve al trattamento (n=15) che experienced (n=109).
In termini di efficacia virologica, dopo 12 mesi avevano una conta di HIV-RNA inferiore a 50 copie il 92% dei pazienti naïve e il 97% degli experienced, senza che siano state osservate mutazioni INSTI o NRTI associate alla resistenza.
La persistenza in terapia è stata del 100% nei partecipanti naïve e del 96% negli experienced (105/109), quattro dei quali hanno interrotto causa di eventi avversi correlati al trattamento (1), decisione dello sperimentatore (2) e decesso (1).
Dal punto di vista della sicurezza, sono stati riportati eventi avversi correlati al trattamento nel 4% dei soggetti (5/124), 3 per problemi psichiatrici e 2 per disturbi del sistema nervoso centrale. Non si sono verificati effetti collaterali gravi o correlati al sistema renale od osseo.
L’aumento del peso è stato mediamente di circa 2 kg nei soggetti naïve ed è rimasto sostanzialmente stabile negli altri, «un risultato prevedibile in quanto l’aumento di peso è comune nel primo anno di trattamento, indipendentemente dalla terapia utilizzata» ha spiegato il prof Di Perri.
La misurazione dei parametri di laboratorio ha evidenziato un miglioramento dell’assetto lipidico e della funzionalità renale con lo switch a BIC/FTC/TAF nei pazienti experienced e valori attesi nei naïve.
Positivi anche i patient–reported outcomes (PROs), in particolare nel gruppo naïve relativamente al punteggio SF-36 del mental/physical health-related quality of life (HRQoL).
In sintesi:
- Il follow-up a 12 mesi della coorte italiana del trial BICSTaR ha mostrato persistenza del trattamento ed efficacia elevate con la triplice terapia BIC/FTC/TAF nella pratica clinica di routine.
- Nei partecipanti treatment-experienced l’efficacia virologica è stata accompagnata da un buon profilo di sicurezza, un profilo lipidico complessivamente stabile, misure stabili della qualità di vita e un miglioramento della soddisfazione del trattamento
- Nei soggetti treatment-experienced l’HIV symptom index era già relativamente basso al basale ed è rimasto stabile dopo lo switch, mentre nei pazienti naïve il carico sintomatologico è diminuito.
Referenze
Di Perri G. BIC/FTC/TAF Reliability: the long-term safety for different HIV populations. XXI Congresso nazionale SIMIT. 20-23 novembre 2022. Roma.
Di Perri G. Bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide (B/F/TAF) in people living with HIV (PLWH) in routine clinical practice: 12-months safety, effectiveness and patient-reported outcome (PRO) results from the Italian BICSTaR study. XXI Congresso nazionale SIMIT. 20-23 novembre 2022. Roma.