Interstiziopatia polmonare associata a sclerosi sistemica: arrivano nuove raccomandazioni da consensus meeting di esperti del settore
Sono state recentemente pubblicate sulla rivista Respiratory Research delle raccomandazioni relative alla gestione dell’interstiziopatia polmonare associata alla sclerosi sistemica (SSc-ILD), frutto di una consensus Delphi di esperti nel settore.
L’auspicio degli estensori di questo documento è quello di aver fornito un algoritmo di gestione utile per la gestione di questi pazienti e contribuire ad ampliare le ultime linee guida pubblicate con l’esperienza clinica e tenendo in considerazione gli studi pubblicati di recente sulla SSc-ILD.
Cenni sulle modalità di implementazione di queste raccomandazioni
La sclerosi sistemica (SSc) è una connettivopatia rara e complessa che condivide spesso, come comorbilità associata, l’interstiziopatia polmonare (ILD): stando ad alcuni dati, la ILD si manifesta in un range compreso tra il 35% e il 52% dei pazienti con SSc e contribuisce alla mortalità in ragione del 20-40%.
Le ultime LG EULAR su questo argomento sono del 2017 e non tengono conto dell’evoluzione delle opzioni terapeutiche; ciò ha comportato una mancana di consenso sulle modalità di gestione di questa patologia.
Il nuovo documento è frutto di un meeting di esperti che ha adottato la metodologia Delphi, al fine di sviluppare delle raccomandazioni di consenso basate sulle opinioni di medici esperti riguardo allo screening, alla progressione, ai criteri di trattamento, al monitoraggio della risposta e al ruolo dei recenti progressi terapeutici con antifibrotici e immunosoppressori nei pazienti con SSc-ILD.
Il gruppo di esperti che ha partecipato all’implementazione del documento era costituito da 13 pneumologi, e 12 reumatologi con esperienza nella gestione dei pazienti con SSc-ILD.
Utilizzando la metodologia Delphi, questi esperti hanno esaminato le affermazioni relative alla gestione della SSc-ILD sulla base di una revisione sistematica della letteratura e in base alla loro esperienza clinica.
Per esprimere il loro consenso/dissenso con ognuna delle affermazioni implementate, i membri del board sono ricorsi all’impiego della scala Likert, graduata da -5 (completo disaccordo) a +5 (accordo completo).
Il livello di consenso è stato definito in base al punteggio medio totalizzato sulla scala Likert compreso tra -2,5 e +2,5. Complessivamente, il consenso è stato raggiunto per 109 delle 239 affermazioni esaminate (45,6%).
Elenco delle raccomandazioni implementate
Le raccomandazioni implementate in base a questa consensus di esperti riguardano alcuni aspetti legati alla gestione della malattia quali lo screening, i criteri di trattamento, le opzioni di trattamento, nonché il follow-up di questi pazienti. Lasciando al lettore la disamina del documento completo per le sue considerazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo di seguito l’elenco delle raccomandazioni che hanno ottenuto il consenso degli esperti relativamente agli aspetti di malattia sopra descritti.
Screening
– Si raccomanda di sottoporre a screening tutti i pazienti con SSc per la presenza di ILD, in particolare quelli di età superiore ai 70 anni, quelli con sintomi respiratori e quelli ad alto rischio di ILD, compresi quelli con un elevato punteggio cutaneo di Rodnan modificato
– I metodi di screening raccomandati dovrebbero includere l’auscultazione del torace, i test di funzionalità polmonare (PFT) completi, compresa la spirometria associata a valutazione della diffusione alveolo-capillare del biossido di carbonio (DLCO), la tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) e il test degli autoanticorpi
– Si raccomanda anche lo screening di routine per l’ipertensione polmonare nei pazienti con SSc, in particolare tra quelli con respiro affannoso non spiegato dalla progressione della ILD
Criteri di trattamento
– Si raccomanda l’inizio del trattamento nei pazienti con reperti anormali o indicativi di progressione fibrotica alla HRCT o con una capacità vitale forzata (FVC) inferiore all’80%
– Il trattamento deve essere iniziato nei pazienti con FVC superiore all’80%, se è accompagnato da ILD, in un paziente a rischio elevato, dispnea, declino marcato di FVC o desaturazione capillare periferica dell’ossigeno (SpO2) durante l’esercizio
– Si raccomanda il ricorso a trattamento immediato nei pazienti con ILD da moderata a grave alla HRCT (o >20% di coinvolgimento polmonare), FVC e/o DLCO al di sotto dei limiti normali, SSc cutanea diffusa in rapida progressione, sintomi da moderati a gravi, ipossiemia a riposo o desaturazione durante l’esercizio
– Si sconsiglia di trattare i pazienti con lunga durata della malattia, risultati stabili ai test di funzione polmonare (PFT) e assenza di progressione dell’ILD
Opzioni di trattamento
– Si raccomanda l’impiego di mofetil micofenolato (MMF) come trattamento di prima linea nei pazienti con SSc-ILD a una dose target di 2000-3000 mg al giorno
– Nintedanib va somministrato nei pazienti con SSc-ILD di lunga durata (>5 anni) e conevidenza di progressione di malattia per i quali non è raccomandata l’immunosoppressione
– Nintedanib va considerato come una terapia aggiuntiva appropriata, insieme a MMF e ciclofosfamide (CYC), in caso di risposta inadeguata o intolleranza a MMF o CYC o a tocilizumab
– Si sconsiglia di utilizzare il metotrexato come terapia iniziale
– I farmaci antifibrotici possono essere presi in considerazione nei pazienti con un declino della funzione polmonare suggerita da PFT e/o dalla HRCT
– In linea generale, si sconsiglia di utilizzare gli antifibrotici come monoterapia, mentre ne andrebbe promosso l’impiego in combinazione con MMF o CYC
– Dovrebbe essere preso in considerazione l’impiego di tocilizumab nei pazienti con SSc e ILD in fase iniziale con livelli elevati di reattanti di fase acuta (CRP, VES). Tuttavia, non è stato raggiunto un consenso sull’impiego di tocilizumab nei pazienti con una risposta inadeguata alla terapia iniziale
– Si raccomanda l’impiego di tocilizumab anche per i pazienti con scarsa tollerabilità al trattamento con MMF, CYC o antifibrotici a causa degli effetti avversi
Follow-up e gestione della progressione di malattia
– È stato raggiunto un consenso sul fatto che i pazienti dovrebbero essere seguiti per verificare i cambiamenti della funzione polmonare mediante spirometria, i sintomi nel tempo, i cambiamenti nella HRCT e l’ipossia da sforzo
– Si raccomanda l’aggiunta di un altro agente terapeutico nei pazienti con ILD in progressione dopo la terapia iniziale
– Il “successo” della terapia è stato definito come stabilizzazione o miglioramento di FVC, DLCO, scansioni HRCT del torace, sintomi e/o saturazione di ossigeno durante l’esercizio
– Si raccomanda il ricorso alla terapia di riduzione posologia/sospensione trattamento nei pazienti senza progressione dei sintomi per almeno più di 2 anni
– Si raccomanda che la riduzione posologica/sospensione del trattamento avvenga in un periodo compreso tra 1 e 2 anni, monitorando la funzione polmonare mediante spirometria ogni 6 mesi.
Bibliografia
Rahaghi FF et al. Expert consensus on the management of systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. Respir Res. 2023;24(1):6. doi:10.1186/s12931-022-02292-3
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