Grande infarto cerebrale da ictus ischemico: esiti funzionali migliori per i pazienti sottoposti a trombectomia endovascolare precoce
I pazienti con un grande infarto cerebrale hanno un migliore recupero funzionale quando ricevono precocemente la terapia endovascolare oltre alla normale gestione medica, secondo lo studio ANGEL-ASPECT condotto in Cina, i cui risultati sono stati presentati a Boston nel corso dell’International Stroke Conference (ISC) 2023 e pubblicati in contemporanea sul “New England Journal of Medicine”. Lo studio è stato interrotto precocemente in quanto un’analisi ad interim pianificata ha mostrato l’efficacia della terapia endovascolare in questa popolazione di pazienti.
Più in dettaglio, tra i pazienti in Cina con ictus ischemico acuto e un grande infarto cerebrale, il trattamento con terapia endovascolare entro 24 ore dall’insorgenza dell’ictus «ha portato a un risultato funzionale migliore a 3 mesi rispetto alla sola gestione medica» scrivono gli autori, guidati da Xiaochuan Huo, direttore associato del Dipartimento di Neurologia interventistica al Beijing Tiantan Hospital della Capital Medical University di Pechino.
«Questo studio ha aggiunto importanti prove dei benefici della terapia endovascolare» aggiungono Huo e colleghi. I due messaggi principali che emergono dalla ricerca sono:
- anche i pazienti con grandi infarti traggono beneficio dalla trombectomia;
- non è necessario conoscere la dimensione dell’infarto, almeno nella finestra temporale iniziale, in quanto tale valutazione fa solo perdere tempo prezioso;
- l’aumento del tasso di emorragie nei pazienti in studio che ricevono trombectomia è il prezzo che si paga per i benefici, in modo non diverso dall’impiego dell’attivatore tissutale del plasminogeno (tPA), che è routinario perché i benefici superano di gran lunga i rischi.
Punteggi considerati: NIHSS, ASPECTS e mRS
Poiché i pazienti con grandi infarti sono generalmente esclusi dagli studi di trombectomia, non è chiaro se beneficino di questa terapia, hanno detto i ricercatori. Lo studio multicentrico ANGEL-ASPECT (Endovascular Therapy in Acute Anterior Circulation Large Vessel Occlusive Patients with a Large Infarct Core) ha incluso 455 pazienti adulti (età media, 68 anni; 38,7% donne) che avevano un grande nucleo di infarto causato da occlusione acuta dei grandi vasi nella circolazione anteriore (Alberta Stroke Program Early CT Score [ASPECTS] 3-5 senza limitazioni del volume del nucleo o ASPECTS 0-2 con volume del nucleo tra 70 e 100 ml).
I partecipanti allo studio dovevano avere un punteggio di 6-30 alla National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) e un punteggio pre-ictus determinato retrospettivamente di 0 o 1 sulla scala di Rankin modificata (mRS). Il punteggio NIHSS mediano basale dei pazienti dello studio era 16, l’ASPECTS mediano era 3 e il volume mediano del nucleo dell’infarto era di 62 ml. I ricercatori hanno assegnato in modo casuale i pazienti alla sola gestione medica o alla gestione medica combinata alla terapia endovascolare. La gestione medica includeva trombolisi endovenosa per coloro che erano idonei.
La trombolisi endovenosa è stata somministrata prima della trombectomia in circa il 28% dei pazienti in ciascun gruppo. Circa il 78,7% di tutti i pazienti è arrivato in ospedale al di fuori della tipica finestra di 4,5 ore e non era idoneo per la trombolisi. Una percentuale maggiore di pazienti nel gruppo di terapia endovascolare stava ricevendo farmaci antipertensivi (83,0%) rispetto al gruppo di sola gestione medica (54,0%). Circa il 20% dei pazienti in ciascun gruppo stava assumendo un farmaco anticoagulante. Quando lo studio è stato interrotto, i dati di esito erano disponibili per 336 pazienti. Altri 120 pazienti erano stati sottoposti a randomizzazione e 455 avevano completato 90 giorni di follow-up.
Risultati positivi e limiti dello studio
L’esito primario era il punteggio sulla mRS a 90 giorni. I risultati hanno mostrato uno spostamento nella distribuzione dei punteggi sulla mRS a 90 giorni verso esiti migliori favorenti la terapia endovascolare rispetto alla sola gestione medica (odds ratio generalizzato, 1,37; 95% CI, 1,11 – 1,69; P = 0,004). L’efficacia della terapia endovascolare rispetto all’esito primario è risultata simile in sottogruppi predefiniti e in tutti i siti di studio. Tuttavia, lo studio non è stato potenziato per consentire conclusioni definitive basate sui risultati delle analisi dei sottogruppi.
Sebbene i pazienti con un punteggio ASPECT di 0-2 (che indica nuclei di infarto molto grandi) si ritiene che con poca probabilità possano beneficiare del trattamento endovascolare, i ricercatori hanno trovato alcuni segnali di guadagno anche in questi pazienti.
«Sebbene non sia possibile trarre conclusioni perché lo studio non è stato potenziato statisticamente per questa analisi e l’ intervallo di confidenza per l’odds ratio tra i gruppi di prova ha incluso 1, potrebbe esserci stato un beneficio con la terapia endovascolare in questo sottogruppo» scrivono gli autori. «Sono necessari ulteriori studi per determinare se questo beneficio è valido».
Per quanto riguarda gli esiti secondari, la percentuale di pazienti con un punteggio di 0-2 sulla mRS a 90 giorni è stata del 30,0% nel gruppo di terapia endovascolare e dell’11,6% nel gruppo di gestione medica (rischio relativo [RR], 2,62; IC 95%, 1,69 – 4,06). La percentuale di pazienti con un punteggio di 0-3 sulla mRS a 90 giorni è stata del 47,0% nel gruppo di terapia endovascolare e del 33,3% nel gruppo di gestione medica (RR, 1,50; IC 95%, 1,17 – 1,91).
L’esito primario di sicurezza era l’emorragia intracranica sintomatica entro 48 ore, che si è verificata nel 6,1% del gruppo di terapia endovascolare, rispetto al 2,7% nel gruppo di gestione medica (RR, 2,07; IC 95%, 0,79 – 5,41; P = 0,12). La mortalità entro 90 giorni è stata del 21,7% nel gruppo di terapia endovascolare e del 20,0% nel gruppo di gestione medica. Altri eventi avversi gravi si sono verificati nel 40,0% nel gruppo di terapia endovascolare e nel 38,2% nel gruppo di gestione medica (P = 0,70).
La percentuale di pazienti sottoposti a trombolisi endovenosa è stata relativamente bassa, il che potrebbe aver influenzato gli esiti nel gruppo di gestione medica. Un’altra potenziale limitazione era che l’urochinasi piuttosto che l’alteplase, che è probabilmente più efficace, veniva utilizzata per la trombolisi in una piccola percentuale di pazienti. Inoltre, osservano i ricercatori, lo studio non ha incluso pazienti di età superiore agli 80 anni o quelli con un valore ASPECT superiore a 5 e un volume del nucleo dell’infarto di 70-100 ml, e ha incluso solo pazienti cinesi; quindi, i risultati potrebbero non essere generalizzabili.
Possibilità di cambiare le linee guida
Questi risultati probabilmente cambieranno la pratica clinica, secondo Huo e colleghi, facendo notare che l’attuale linea guida non fornisce «una raccomandazione di alto livello» per la terapia endovascolare nei pazienti con un basso punteggio ASPECT. «Questi nuovi risultati cambieranno le linee guida» nel suggerire la terapia endovascolare per i pazienti con infarti di grandi dimensioni, sostengono.
In un editoriale di commento i risultati di questo studio sono stati accolti con favore da Pierre Fayad, del Dipartimento di Scienze Neurologiche, Divisione di Neurologia Vascolare e Ictus, University of Nebraska Medical Center, Omaha. Da questi nuovi risultati, «è ragionevole suggerire che la trombectomia endovascolare sia offerta a pazienti con ictus di grandi dimensioni» se arrivano in modo tempestivo in un centro in grado di eseguire la procedura e hanno un valore ASPECT di 3-5 o un volume del nucleo ischemico dell’infarto pari o superiore a 50 ml, scrive.
«La migliore possibilità di camminare autonomamente e la capacità di svolgere altre attività quotidiane nei pazienti con ictus più grave è una notizia molto positiva per i pazienti e per chi opera nel campo del trattamento dell’ictus» sottolinea Fayad.
Bibliografia:
Huo X, Ma G, Tong X, et al. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. N Engl J Med. 2023 Feb 10. doi: 10.1056/NEJMoa2213379. [Epub ahead of print] leggi
Fayad P. Improved Prospects for Thrombectomy in Large Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2023 Feb 10. doi: 10.1056/NEJMe2300193. [Epub ahead of print] leggi