Quasi un paziente su 4 con spondiloartrite assiale non radiografica con malattia inattiva per 40 settimane dopo la sospensione del trattamento con etanercept
Quasi un paziente su 4, affetto da spondiloartrite assiale non radiografica (nr-axSpA) è stato in grado di mantenere lo stato raggiunto di malattia inattiva per 40 settimane dopo sospensione del trattamento con etanercept. Inoltre, sia l’assenza di sacroileite documentata all’imaging a risonanza magnetica (MRI) che il riscontro di livelli elevati di hs-CRP al basale sono stati in grado di predire il mantenimento della risposta alla terapia dopo interruzione del trattamento con il farmaco anti-TNF.
Queste le conclusioni principali di RE-EMBARK, un trial in aperto, di fase 4, recentemente pubblicato su the Journal of Rheumatology.
Razionale e disegno dello studio
Nel corso degli ultimi anni, si sono avute raccomandazioni contrastanti in merito all’opportunità di interrompere gradualmente il trattamento con i DMARDb nei pazienti con nr-axSpA. Le raccomandazioni congiunte ASAS-EULAR del 2016, ad esempio, suggeriscono di sospendere la terapia con DMARDb al raggiungimento dello stato di “remissione sostenuta”, ma non sono a favore dell’interruzione completa del trattamento.
Analogamente, le linee guida della Lega Asia-Pacifico delle Società di Reumatologia del 2018 non raccomandano l’interruzione completa del trattamento con questi farmaci.
Le linee guida ACR del 2019 relative alla nr-axSpA, addirittura, sconsigliano la riduzione graduale della posologia dei farmaci biologici come approccio standard al trattamento di questi pazienti.
“I pazienti con axSpA – ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio – presentano solitamente un esordio di malattia in età non avanzata. Pertanto, l’interruzione del trattamento al raggiungimento della malattia inattiva assume particolare rilevanza clinica”.
La limitata disponibilità di dati sull’impiego di etanercept relativi al mantenimento della remissione nella nr-axSpA dopo interruzione del trattamento con il farmaco anti-TNF ha sollecitato la messa a punto dello studio RE-EMBARK, un trial post-approvazione richiesto dall’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) al fine di valutare la frequenza di recidive dopo sospensione del trattamento con etanercept tra i pazienti con malattia inattiva, nonché l’efficacia e sicurezza del ritrattamento dopo la riacutizzazione.
Analisi post hoc hanno valutato l’esistenza di fattori predittivi al basale del mantenimento della malattia inattiva dopo la sospensione del trattamento con etanercept e i fattori predittivi di riacquisizione dello stato di malattia inattiva in seguito a recidiva di malattia e sospensione del trattamento con il farmaco anti-TNF.
Disegno dello studio e risultati principali
RE-EMBARK, uno studio multicentrico in aperto condotto tra la fine del 2015 e la fine del 2019, era organizzato in tre fasi.
Nella prima, tutti i pazienti arruolati erano stati sottoposti a trattamento con etanercept 50 mg una volta alla settimana per 24 settimane. Ai pazienti era consentita in questa fase l’assunzione di un FANS alla dose stabilita dallo sperimentatore.
I pazienti che avevano raggiunto un punteggio di attività di malattia ASDAS-CRP inferiore a 1,3 alla settimana 24 sono entrati nella seconda fase dello studio che prevedeva un periodo di sospensione del trattamento di 40 settimane, durante il quale i pazienti continuavano ad assumere solo il FANS.
Se i pazienti manifestavano una riacutizzazione della malattia prima della 64a settimana, entravano nella terza fase dello studio, che prevedeva il trattamento settimanale con etanercept 50 mg.
I pazienti arruolati nello studio RE-EMBARK avevano un’età compresa tra i 18 e i 49 anni ed erano affetti da nr-axSpA. L’outcome primario era rappresentato dalla percentuale di pazienti che aveva manifestato una riacutizzazione della malattia dopo l’interruzione del trattamento. Tra gli endpoint secondari predefiniti vi erano il tempo stimato di riacutizzazione della malattia dopo la sospensione del trattamento, l’efficacia di etanercept a 24 settimane e l’efficacia a 12 settimane nei pazienti che avevano manifestato una riacutizzazione di malattia durante la seconda fase dello studio.
Passando ai risultati, tra i 209 pazienti che hanno erano stati trattati con etanercept in aperto nella prima fase del trial, 119 avevano raggiunto lo stato di malattia inattiva e sono entrati nella seconda fase dello studio, che prevedeva la sospensione del trattamento con il farmaco anti-TNF.
Tolti tre pazienti da questo gruppo in ragione dell’assenza di dati, il 22,3% di questi è andato incontro a riacutizzazione di malattia entro 4 settimane dalla sospensione di etanercept, mentre il 67% ha avuto una riacutizzazione di malattia a 40 settimane. In totale, secondo i ricercatori, il 74,8% dei pazienti è andato incontro a recidiva di malattia durante la seconda fase dello studio.
Tra i pazienti che sono entrati nella terza fase dello studio dopo aver sperimentato una riacutizzazione di malattia durante la sospensione del trattamento, il 62,1% è stato in grado di riacquisire lo stato di malattia inattiva.
I risultati di un’analisi multivariabile hanno mostrato che sia l’assenza di sacroileite, documentata mediante MRI, che il riscontro di livelli di hsCRP > 3 mg/L al basale, sono risultati predittivi di mantenimento dello stato di malattia inattiva nella fase 2 dello studio dopo sospensione del trattamento con etanercept.
L’appartenenza al sesso maschile e un’età inferiore a 40 anni sono risultati essere fattori predittivi di riacquisizione dello stato di malattia inattiva nella fase 3 dello studio, dopo recidiva/ripresa del trattamento.
Da ultimo, per quanto riguarda la safety, non sono emersi risultati inattesi rispetto a quanto già noto.
Riassumendo
Nel complesso, “…mentre la maggior parte dei pazienti con nr-axSpA che aveva raggiunto lo stato di malattia inattiva con etanercept è andato incontro a recidiva di malattia dopo la sospensione del trattamento con etanercept, un quarto dei pazienti dello studio non ha avuto una ricaduta di malattia per 40 settimane nonostante l’interruzione del trattamento – hanno scritto i ricercatori nelle conclusioni del lavoro.
“Per quanto si tratti di un risultato incoraggiante per un trattamento aggressivo precoce con un TNFi nei pazienti con nr-axSpA, sono però necessari ulteriori studi di conferma con follow-up di maggiore durata – hanno aggiunto”.
Bibliografia
Van den Bosch F, et al. Etanercept Withdrawal and Retreatment in Nonradiographic Axial Spondyloarthritis: Results of RE-EMBARK, an Open-Label Phase IV Trial. J Rheumatol. 2022;doi:10.3899/jrheum.220353.
Leggi