La psoriasi è una patologia che va seguita nelle fasi delicate della vita di una donna come la gravidanza e l’allattamento: un aiuto dai biologici
La psoriasi è una patologia che va seguita nelle fasi delicate della vita di una donna come la gravidanza e l’allattamento. Alla XX Riunione (2023) delle Giornate di Terapia in Dermovenereologia si è discusso della ancora scarsa conoscenza della malattia da parte delle pazienti e della necessità di implementare counseling e accesso alle terapie biologiche.
«Anche se la psoriasi non sembrerebbe incidere sulla fertilità, nella pratica clinica si riscontra un numero significativamente inferiore di nascita e attese, con un -22% di gravidanze rispetto alla popolazione generale» ha fatto presente la relatrice Maria Letizia Musumeci, Dirigente Medico Dermatologia presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Policlinico – Vittorio Emanuele” di Catania. «Un dato che potrebbe essere attribuibile all’evitamento dell’intimità conseguente soprattutto alla localizzazione genitale della malattia, che è causa di dolore, disagio e imbarazzo. Nelle donne è stata riportata una riduzione dell’attività sessuale (32,8%) decisamente più alta rispetto all’uomo (19,1%)».
Permane un problema di scarsa informazione nelle pazienti, come testimoniato dall’88% di donne che pianificano una gravidanza sula base di consigli reperiti sul web, quindi non rivolgendosi al dermatologo. Le donne che desiderano un figlio sono preoccupate di come gestire la malattia o del rischio di trasmetterla al nascituro (rischio del 50% se entrambi genitori sono psoriasici, del 16% se lo è uno solo e dell’8% se entrambi non sono affetti dalla malattia) e non sanno se continuare la terapia durante la gravidanza o l’allattamento.
Counseling e approccio interdisciplinare da implementare
Nella maggior parte dei casi sono le pazienti a chiedere informazioni al medico e risulta che nella pratica clinica il dermatologo affronti l’argomento della pianificazione familiare soltanto nel 7% dei casi, un dato allarmante se si considera l’importanza di un processo decisionale condiviso.
Per migliorare la gestione della psoriasi manca inoltre un adeguato approccio interdisciplinare. L’evoluzione della malattia in gravidanza non è prevedibile e, anche se in poco più della metà dei casi (55%) si assiste a un miglioramento legato ai livelli elevati di estrogeni, in molti casi si verifica un peggioramento, in particolare nella fase post partum (65%).
È pertanto fondamentale che ginecologi, ostetrici, pediatri e medici di medicina generale siano consapevoli che la psoriasi può avere un impatto negativo sulla pianificazione familiare e sull’outcome della gravidanza, aumentando il rischio di aborto spontaneo, parto cesareo d’urgenza, parto pretermine e basso peso alla nascita.
«Queste eventualità si verificano in misura maggiore se la malattia non viene trattata in gravidanza, da qui l’esigenza di una gestione interdisciplinare per un controllo ottimale della psoriasi» ha sottolineato Musumeci. «Durante la gravidanza e l’allattamento spesso le donne rifiutano o posticipano il trattamento con farmaci sistemici perché si preoccupano più della salute del bambino che della loro malattia e per una scarsa informazione da parte dei medici, con una conseguente riduzione dell’acquisizione delle cure e un minore accesso ai farmaci biologici».
Certolizumab pegol consigliato dalle linee guida nelle donne in età fertile
Nelle ultime linee guida vengono fornite chiare indicazioni sul trattamento delle donne età fertile. I farmaci DMARD (metotrexato, acitretina, ciclosporina) sono controindicati durante la gravidanza per via dei possibili effetti teratogeni e alcuni vengono sconsigliati anche durante l’allattamento per un potenziale effetto tossico cumulativo.
Quando si inizia la terapia biologica, in fase di pianificazione, durante la gravidanza (secondo e terzo trimestre) o in corso di allattamento, il farmaco suggerito come prima scelta è certolizumab pegol, un anticorpo monoclonale diretto contro il TNF-α. Grazie all’assenza del frammento Fc non oltrepassa la placenta, con una riduzione del rischio di immunosoppressione e infezioni neonatali.
La scelta del farmaco nelle donne in età fertile è supportata da diverse pubblicazioni. Lo studio farmacocinetico prospettico CRIB, condotto su 16 pazienti psoriasiche in gravidanza, ha valutato la concentrazione di certolizumab sia nel sangue delle madri che nei cordoni ombelicali e nei neonati al momento della nascita e dopo 4 e 8 settimane di vita. I livelli di farmaco sono risultati inferiori al limite di quantificazione in 13 su 14 campioni di sangue nel neonato alla nascita e in tutti i campioni a 4 e 8 settimane, con assenza di anticorpi antifarmaco nelle madri, nei cordoni ombelicali e nei neonati.
Nello studio CRADLE è stata valutata la concentrazione di certolizumab nel latte materno di 17 pazienti in tre momenti diversi. In tutti i 137 campioni la secrezione di farmaco è stata minima, non misurabile nel 56% dei casi.
Una Task Force per la psoriasi nelle donne in età fertile
Per aumentare la consapevolezza della psoriasi e del suo trattamento nelle pazienti in età riproduttiva e nei dermatologi, oltre che per incoraggiare il counseling sulla pianificazione familiare, la Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e di Malattie Sessualmente Trasmesse (SIDeMaST) ha istituito una Task Force.
Tra le varie iniziative, è stato avviato un progetto di counseling attraverso la distribuzione di materiale educativo e informativo in cui vengono affrontate le principali problematiche connesse con la contraccezione, la gravidanza e il puerperio nella paziente psoriasica.
È stato condotto uno studio multicentrico che ha coinvolto 13 centri prescrittori e 410 donne in età fertile (età media 35,5 anni). Dai risultati di un questionario sottoposto alle pazienti per valutarne il grado di conoscenza sugli aspetti che collegano la malattia alla sfera riproduttiva è emersa una scarsa consapevolezza della patologia.
«Lo scorso anno nella nostra clinica è stata condotta un’indagine epidemiologica tramite la somministrazione di un questionario a tutte le donne in età fertile che afferivano all’ambulatorio di dermatologia» ha osservato Musumeci. «In questa popolazione è risultata una prevalenza della psoriasi del 36%, con il 15% delle pazienti con forme moderate che non assumono farmaci sistemici/biologici, confermando il sottotrattamento»
È in corso anche uno studio multicentrico siciliano indipendente per valutare l’efficacia di certolizumab pegol nello donne in età fertile con psoriasi, i cui dati preliminari mostrano ottimi risultati anche dal punto di vista della qualità della vita.
In conclusione le donne con psoriasi si trovano ad affrontare diversi bisogni insoddisfatti, tra i quali spicca ancora oggi un accesso limitato alle terapie biologiche, a fronte di un impatto notevole sulla qualità della vita. Il rischio del mancato trattamento in gravidanza dovrebbe essere sempre rapportato al potenziale danno causato dall’esposizione del feto al farmaco. «I dati ottenuti dalla Task Force SIDeMaST supportano la necessità di aumentare la consapevolezza delle donne in età fertile attraverso un counseling appropriato ai fini della pianificazione familiare».