Quando si trattano pazienti con ictus ischemico acuto entro 4,5 ore dall’insorgenza dei sintomi, tenecteplase fornisce esiti non inferiori rispetto ad alteplase
Quando si trattano pazienti con ictus ischemico acuto entro 4,5 ore dall’insorgenza dei sintomi, tenecteplase fornisce esiti non inferiori rispetto ad alteplase, con sicurezza simile, secondo lo studio randomizzato TRACE-2. Lo studio, presentato alla International Stroke Conference di Dallas e pubblicato in contemporanea su “The Lancet”, fornisce ulteriori prove a sostegno del crescente uso di tenecteplase in questo contesto.
A 90 giorni, ha riportato Shuya Li del Beijing Tiantan Hospital (Cina), la percentuale di pazienti con un punteggio Rankin Scale (mRS) modificato da 0 a 1, l’esito primario, era del 62% nel gruppo tenecteplase e del 58% nel gruppo alteplase (RR 1,07; 95% CI 0,98-1,16), una differenza che soddisfaceva i criteri di non inferiorità con un margine di 0,937, ma non di superiorità. Non ci sono state inoltre differenze significative nei risultati di sicurezza.
I risultati indicano che «tenecteplase per via endovenosa può essere utilizzato come alternativa all’alteplase nei pazienti con ictus ischemico acuto entro 4,5 ore dall’esordio» ha detto Li.
L’inquadramento dello studio nell’editoriale di commento
La trombolisi endovenosa con alteplase è stata la ‘spina dorsale’ del trattamento dell’ictus acuto per 25 anni, osserva Bijoy Menon, dell’Hotchkiss Brain Institute dell’Università di Calgary (Canada), autore principale di un editoriale di commento. Sebbene la trombectomia endovascolare sia stata stabilita come standard di cura per i pazienti con occlusioni dei grandi vasi, la procedura non funziona per tutti, aggiunge.
Pertanto, rimane un ruolo importante per i trombolitici IV, afferma Menon, aggiungendo che tenecteplase, una forma geneticamente modificata di alteplase già approvata per l’uso in infarto miocardico acuto, ha alcuni vantaggi rispetto al suo predecessore. Si attacca ai coaguli più a lungo di alteplase, potenzialmente riduce il consumo di fibrinogeno nel corpo e probabilmente riduce il rischio di sanguinamento, spiega.
Il vantaggio principale, tuttavia, sta nel fatto che può essere somministrato come un singolo bolo in 5-10 secondi, mentre alteplase viene somministrato con un bolo iniziale seguito da un’infusione di un’ora. Ciò ha implicazioni sia per la facilità d’uso in ospedale che per il trasferimento tra centri se un paziente deve essere spostato per trombectomia, prosegue Menon.
È anche probabile che l’uso di tenecteplase invece di alteplase possa far risparmiare denaro a causa di un costo per dose inferiore. Uno studio precedente ha stimato un risparmio sui costi di una farmacia ospedaliera di circa 400.000 $ in 1 anno in un singolo centro.
Nel corso degli anni sono stati condotti diversi studi di fase II e alcuni studi di fase III che confrontano tenecteplase e alteplase. Più recentemente, Menon e i suoi colleghi hanno riportato i risultati dello studio canadese AcT, dimostrando un’efficacia non inferiore e una sicurezza simile con tenecteplase.
Ora, TRACE-2 aiuta a confermare questi risultati in una popolazione cinese, scrive. Ora con questi studi, e quelli precedenti, «direi che abbiamo prove ragionevolmente robuste in base alle quali potremmo effettivamente usare tenecteplase nella nostra pratica» sottolinea Menon, osservando che le linee guida europee e canadesi sull’ictus sono cambiate per raccomandare l’uso del farmaco. Le linee guida statunitensi non sono ancora cambiate, ma molti centri hanno già iniziato a passare a tenecteplase, aggiunge Menon.
I dettagli metodologici
TRACE-2 è stato uno studio di non inferiorità condotto in 53 siti in tutta la Cina. I ricercatori hanno randomizzato 1.430 pazienti (età media circa 66 anni; 31% donne) che avevano un ictus ischemico acuto e potevano essere trattati entro 4,5 ore dall’insorgenza dei sintomi con tenecteplase 0,25 mg/kg (dose massima 25 mg) o alteplase 0,9 mg/kg (dose massima 90 mg). Il punteggio NIHSS (NIH-Stroke Scale) mediano al basale era 7.
L’outcome primario era la percentuale di pazienti con un eccellente outcome funzionale (mRS 0-1) a 90 giorni; tenecteplase ha dimostrato di non essere inferiore ad alteplase. Inoltre, non ci sono state differenze significative tra vari esiti secondari, inclusi endpoint funzionali a 90 giorni, esiti neurologici precoci, qualità della vita e prestazioni nelle attività della vita quotidiana.
Inoltre, non ci sono state differenze significative sugli esiti di sicurezza, inclusa emorragia intracranica sintomatica a 36 ore (2% in ciascun gruppo; P = 0,72) e a 90 giorni (2% in ciascun gruppo; P = 0,74). Il tasso di mortalità a 90 giorni è stato del 7% nel gruppo tenecteplase e del 5% nel gruppo alteplase (P = 0,22).
I possibili ostacoli allo switch
A questo punto, afferma Menon, «non vedo alcun motivo per cui i centri non dovrebbero usare tenecteplase». Riconosce, tuttavia, che potrebbero esserci alcuni ostacoli al passaggio da alteplase a tenecteplase in alcune parti del mondo, anche oltre la tipica curva di adozione per i nuovi interventi che vedono adottatori precoci, intermedi e tardivi.
In Nord America, c’è una fornitura sufficiente di tenecteplase che consente ai centri di iniziare a usarlo se lo desiderano, ma in Europa c’è attualmente un problema di approvvigionamento che dovrebbe essere risolto in un anno o due, afferma Menon.
Una volta risolto questo aspetto, ci sarà una continua migrazione a tenecteplase per il trattamento dell’ictus acuto nei prossimi anni, prevede, aggiungendo che il movimento sarà accelerato una volta che i regolatori registreranno il farmaco (tenecteplase, infatti, è ancora usato off-label per l’ictus).
Molti pazienti eleggibili per trombolisi endovenosa non vengono trattati, «e questo farmaco facile da usare sarà solo una spinta significativa per la cura dell’ictus acuto e per i pazienti» aggiunge Menon. «L’ictus è ancora la principale causa di disabilità, quindi è molto importante che sempre più pazienti ricevano questo trattamento».
Bibliografia:
Wang Y, Li S, Pan Y, et al. Tenecteplase versus alteplase in acute ischaemic cerebrovascular events (TRACE-2): a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled, non-inferiority trial. Lancet, 2023 Feb 8. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02600-9. [Epub ahead of print] leggi
Menon BK, Singh N, Sylaja PN. Tenecteplase use in patients with acute ischaemic stroke. Lancet. 2023 Feb 8:S0140-6736(22)02633-2. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02633-2. Epub ahead of print. leggi