La profilassi del tromboembolismo con aspirina è efficace quanto l’eparina a basso peso molecolare nel prevenire la mortalità a 90 giorni nei pazienti traumatizzati ortopedici
La profilassi del tromboembolismo con aspirina è efficace quanto l’eparina a basso peso molecolare nel prevenire la mortalità a 90 giorni nei pazienti traumatizzati ortopedici con fratture di un’estremità, del bacino o dell’anca, secondo lo studio multicentrico PREVENT CLOT, condotto su oltre 12.000 pazienti e pubblicato sul “New England Journal of Medicine”.
«A differenza dell’artroplastica, dove l’aspirina è molto utilizzata, almeno in Nord America, così non si può dire per l’aspirina per i pazienti traumatizzati» sottolineano i ricercatori, guidati da Robert V. O’Toole, della University of Maryland School of Medicine di Baltimora, autore principale dello studio.
Mentre alcuni dati supportano l’impiego dell’aspirina da sola come equivalente dell’eparina per la prevenzione – nei pazienti sottoposti ad artroplastica totale del ginocchio – dello sviluppo di tromboembolia venosa (TEV), altri come il recente studio australiano CRISTAL suggeriscono che potrebbe non essere sufficiente come profilassi nei pazienti con sostituzione del ginocchio o dell’anca.
Lo studio PREVENT CLOT, riportano gli autori, rappresenta il più grande tentativo di capire se l’alternativa più semplice ed economica all’eparina sia giustificabile in una popolazione di fratture non elettive trattate con o senza chirurgia.
A 90 giorni, ci sono stati 47 decessi nel gruppo aspirina e 45 decessi nel gruppo eparina a basso peso molecolare (P < 0,001 per non inferiorità). I rischi di complicanze emorragiche e di embolia polmonare (EP) erano simili in entrambi i gruppi, ma la trombosi venosa profonda (TVP) si è verificata più frequentemente nei pazienti trattati con aspirina rispetto all’eparina (2,51% vs 1,71%). La differenza è stata determinata da coaguli sotto il ginocchio, la stessa situazione che era stata osservata nello studio CRISTAL.
Il gruppo di O’Toole ritiene che i risultati influenzeranno probabilmente le raccomandazioni di profilassi per i pazienti traumatizzati sia a livello di linee guida che in termini di protocolli nei singoli centri.
Parità nell’esito primario: prevenzione della morte per qualisasi causa a 90 giorni
PREVENT CLOT è stato condotto in 21 centri traumatologici negli Stati Uniti e in Canada. Sono stati inclusi i pazienti con una frattura del braccio o della gamba in qualunque punto dall’anca al mesopiede [tra il calcagno e le ossa metatarsali] o dalla spalla al polso, così come quelli con fratture pelviche o acetabolari.
I pazienti ospedalizzati (età media 44,6 anni; 62,3% uomini) sono stati randomizzati a ricevere enoxaparina iniettabile 30 mg due volte al giorno (n = 6.110) o aspirina orale 81 mg due volte al giorno (n = 6.101).
Il trauma ortopedico è stato l’unico fattore di rischio tromboembolico noto nel 27,3% della popolazione in studio e la durata media del ricovero è stata di 5,3 giorni. I pazienti nel gruppo aspirina hanno ricevuto una media di 8,6 dosi durante il ricovero in ospedale e quelli nel gruppo eparina hanno ricevuto una media di 9,1 dosi ospedaliere, con una durata media di 21 giorni di trattamento fino alla dimissione in entrambi i gruppi.
Per l’esito primario di prevenzione della morte per qualsiasi causa a 90 giorni, l’aspirina era non inferiore all’eparina (P < 0,001) ma non superiore (P = 0,63). La differenza tra i gruppi nella probabilità a 90 giorni di morte correlata all’EP era simile alla differenza di probabilità che la morte non fosse correlata all’EP.
L’EP non fatale si è verificata ad un tasso dell’1,5% in entrambi i gruppi aspirina ed eparina, in cui la maggior parte dei casi si sono verificati entro 7 giorni dalla randomizzazione. Tra i soggetti con TVP distale o prossimale, il tempo mediano dalla randomizzazione all’insorgenza è stato di 16 giorni.
Eventi emorragici sono stati osservati nel 13,72% del gruppo aspirina e nel 14,27% del gruppo eparina, con un tempo mediano all’evento di 2 giorni. Altri esiti avversi per la sicurezza, tra cui complicanze della ferita e infezioni chirurgiche profonde, non erano differenti tra i gruppi di trattamento.
Dato che alcune prove suggeriscono che il peso e altre misure delle dimensioni corporee possono influenzare la relazione tra aspirina e risultati clinici, O’Toole e colleghi specificano che è prevista una sottoanalisi per esaminare questo aspetto, così come altre caratteristiche che potrebbero rendere i pazienti a più alto rischio di trombosi, tra cui l’età e il tipo di frattura.
“Prove convincenti” secondo un editoriale di commento
Lo studio fornisce «prove convincenti che un farmaco prontamente disponibile e poco costoso, assunto per via orale, è una valida alternativa a una profilassi farmacologica iniettabile», secondo Matthew Costa, dell’Università di Oxford (Inghilterra), in un editoriale di commento.
Peraltro, aggiunge, il rischio di TVP sotto il ginocchio è un fattore da tenere in considerazione, dal momento che alcuni pazienti sviluppano la sindrome post-trombotica che porta a dolore cronico e gonfiore della gamba.
Tuttavia, Costa afferma di ritenere che le linee guida per la prevenzione della TEV acquisita in ospedale dovranno essere riscritte per includere l’aspirina come opzione in quelli con lesioni traumatiche sulla base dei risultati di PREVENT CLOT.
«Sono necessari ulteriori studi per determinare se l’aspirina debba essere presa in considerazione anche per la profilassi di TEV dopo altri tipi di interventi chirurgici e per i pazienti non chirurgici che hanno fattori di rischio TEV» conclude Costa.
Bibliografia:
O’Toole RV, Stein DM, O’Hara NN, et al. Aspirin or Low-Molecular-Weight Heparin for Thromboprophylaxis after a Fracture. N Engl J Med. 2023;388:203-13. doi: 10.1056/NEJMoa2205973. leggi
Costa M. Thromboprophylaxis after Extremity Fracture – Time for Aspirin? N Engl J Med. 2023;388:274-5. doi: 10.1056/NEJMe2214045. leggi